Scabies

Inleiding

Scabies is in ons land een vrij zeldzame aandoening geworden. De incidentie van scabies bij de huisarts varieert van 0,3 tot 0,4 per 1000 patiënten per jaar. Toch moeten we hierop bedacht zijn. Scabies hangt sterk samen met de sociaaleconomische en hygiënische omstandigheden: met name asielzoekers, verpleeghuisbewoners en immuungecompromiteerden zijn kwetsbaar voor scabies. Mogelijk bestaat er een periodiciteit van 15 tot 20 jaar in de virulentie van de schurftmijt die samenhangt met de opgebouwde immuniteit van een bepaalde populatie na een doorgemaakte infectie.

Achtergrond

Definitie

Scabies is een besmettelijke huidaandoening die bij de mens wordt veroorzaakt door de schurftmijt Sarcoptes scabiei hominis.12 Dieren (honden, katten, paarden, konijnen, varkens) hebben hun eigen variëteiten die in principe niet levensvatbaar zijn in de menselijke huid, maar bij mensen wel klachten kunnen geven als er langdurig nauw contact is met een besmet dier.

Etiologie

De schurftmijt wordt meestal overgedragen via intensief huidcontact (intensiever dan handen schudden).3 Besmetting door het slapen in een besmet bed of door het dragen van besmette kleding komt minder vaak voor. De mijt kan buiten de mens slechts drie uur overleven. Bij zijn nieuwe gastheer kan de mijt zich in een uur ingraven in het stratum corneum van de epidermis. Daar gaat de mannetjesmijt (0,25 mm) na de bevruchting van een vrouwtje snel dood; het vrouwtje (0,4 mm) blijft 30 tot 40 dagen leven. De vrouwelijke mijt graaft gangetjes door huidcellen te consumeren en een weg te banen met haar scherpe ‘kaken’aan de voorpoten; daarbij gebruikt ze lytische enzymen. In het gangetje deponeert de vrouwtjesmijt 3 tot 4 eitjes per dag. De larve, die na 3 dagen uitkomt, is na 2 weken volwassen. De ziekteverschijnselen ontstaan door een allergische reactie op de mijten. De lokalisatie van de allergische respons komt meestal niet overeen met de plaats waar de mijt zich op dat moment bevindt. Scabies is al besmettelijk als mensen elkaars handen langere tijd vasthouden en ontstaat dus niet alleen door slechte hygiëne. Wel vermindert wassen het aantal mijten. Na besmetting volgt een aantal stadia. Incubatieperiode. Bij een eerste besmetting treden pas na vier tot tien weken symptomen op, bij een volgende besmetting vrijwel direct. Primaire sensibilisatieperiode. Op de plaats van elk gangetje ontstaat een jeukende papel, soms vesikels of bullae. Het totale aantal vrouwelijke mijten bij een patiënt kan variëren van 20 (bij besmetting van een gezonde patiënt) tot duizenden (bij een patiënt die lijdt aan een zeer uitgebreide en besmettelijke vorm van scabies, scabies crustosa = scabies norvegica). In het laatste zeldzame geval is er een inadequate afweerreactie door bijvoorbeeld een immuunstoornis of een neurologische stoornis. Hierdoor kan de scabies zich zeer snel vermenigvuldigen. Daarbij kan meespelen dat bij deze patiënten door slechte hygiëne of verwaarlozing de behandeling pas in een laat stadium wordt gestart. Secundaire sensibilisatieperiode. Na een tweede besmetting ontstaat na of tegelijk met de lokale symptomen een meer gegeneraliseerde symmetrische hevig jeukende eruptie – een cellulair gemedieerd verschijnsel – met name op de polsen, ellebogen, oksels en flanken van het lichaam en soms op het middel, de billen, bovenbenen of enkels. Vertraagde reacties. In chronische gevallen kunnen zeer diverse huidafwijkingen voorkomen, variërend van oppervlakkige vesikels, erythemateuze noduli tot hyperpigmentatie, tumorachtige laesies en ernstige secundaire impetiginisatie. Scabies kan na enkele jaren in spontane remissie gaan. Door een afweerreactie blijft het aantal mijten dan beperkt. Ernstige complicaties bij scabies kunnen ontstaan bij verminderde afweer van de patiënt (bij bijkomende ernstige aandoeningen, hiv-infectie, corticosteroïdengebruik – bij baby’s en bejaarden) of door uitgebreide secundaire impetiginisatie (slechte hygiëne).

Diagnostiek

Jeuk is de eerste en belangrijkste klacht.34 Meestal ontstaat deze geleidelijk en is deze ’s nachts of onder warme omstandigheden bijna ondraaglijk. De rug, het midden van de borst en het hoofd zijn bijna nooit aangedaan, behalve bij jonge kinderen. De vuistregel is: Wie aan scabies denkt, herkent. Scabies veroorzaakt een polymorfe huideruptie met papels, vesiculae, krabeffecten, crustae en soms ook pustels, noduli en bullae. De polymorfe huideruptie is symmetrisch aanwezig. Ook is er meestal een milde secundaire impetiginisatie door krabben. Kinderen, ouderen en patiënten met een stoornis in de immuunstatus hebben andere verschijnselen. Zij hebben soms minder jeuk en huidaandoeningen, maar zijn wel ziek door het voortplanten van de mijt. Ook hebben kinderen andere voorkeurslocalisaties: bij zuigelingen komt scabies vaak voor op het gezicht, de nek en op de voetzolen en handpalmen. Bij het lichamelijk onderzoek let de huisarts vooral op de voorkeursplaatsen: zeer karakteristiek zijn jeukende papels op het scrotum bij mannen en jeuk van de tepels met een gegeneraliseerde huideruptie bij vrouwen. Pathognomonisch zijn de epidermale gangetjes te herkennen als grijs-witte streepjes van 0,35 mm breed en 0,5 tot 1,5 cm lang. Deze gangetjes komen in afnemende frequentie voor op de zijkanten van de vingers, de buigzijde van de polsen, de laterale voetrand, de penis en het scrotum, de strekzijde van de ellebogen, het gebied rond de navel en de okselplooien. De gangetjes zijn echter slechts in minder dan de helft van de gevallen te zien. In ongeveer 80% van de gevallen bevinden zich alleen scabiesmijten in de huid van handen en polsen. De ernst van de aandoening varieert niet alleen met de immuunstatus van de gastheer maar ook met de hygiënische omstandigheden en medische behandeling. Aanvullend onderzoek. De huisarts kan alleen een zekere diagnose stellen door het aantonen van de mijt of haar eitjes. Met een druppel inkt, die hij afveegt, of met olie kan hij het verloop van een gangetje goed volgen; soms is met een loep een verdikking te zien op de plek van de mijt. De huisarts ‘vangt’ de mijt door het einde van het gangetje met een naald te openen; de mijt en de eitjes blijven plakken aan de naald. Ook kan de huisarts met een scalpel een ingeolied gangetje afschrapen en het materiaal onder de microscoop onderzoeken op mijten en eitjes.

Veelgebruikte behandelingen

Voor de therapie bij scabies komen drie middelen in aanmerking: permetrine, ivermectine en benzylbenzoaat.5 Lindaan is in Nederland sinds 2007 niet meer beschikbaar.3 Het middel is neurotoxisch bij absorptie via de huid. De eerste keus bij behandeling is lokale toepassing van permetrinecrème 5%.35 Dit middel is het effectiefst, het wordt goed verdragen en het is weinig toxisch. Ook zwangere vrouwen kunnen permetrine gebruiken. Voor behaarde lichaamsdelen, zoals het hoofd, of bij mannen met veel lichaamsbeharing wordt een lotion voorgeschreven. De patiënt smeert het lichaam vanaf de kaakrand tot en met de tenen in met permetrinecrème en wast die er na 12 uur weer af. De gezinsleden en alle personen met wie de patiënt de afgelopen weken langer dan tien minuten lichaamscontact heeft gehad worden meebehandeld. Het linnengoed en de onderkleding worden gewassen in de wasmachine op 60 graden. Dekens, dekbedden en bovenkleding worden minimaal 48 uur in een gesloten plastic zak apart gehouden. Al te grondige reinigingsrituelen, zoals het zeer grondig schrobben van de huid of het uitkoken van kleding en linnengoed, zijn overbodig. Een empirische behandeling bij patiënten met typische klachten, terwijl er geen andere aanwijzingen voor scabies zijn, lijkt verantwoord.6 Bij resistentie kan de huisarts lokaal benzylbenzoaat 25% smeersel of orale behandeling met ivermectine 0,1 tot 0,2 mg/kg (vaak 12 mg) overwegen. De patiënt moet benzylbenzoaat meerdere keren gebruiken en het middel moet 24 uur inwerken. Pas daarna kan hij douchen. Ivermectine (tabletten à 3 mg) wordt in een eenmalige dosering gebruikt. Bij ernstige impetiginisatie schrijft de huisarts tegelijkertijd een antibioticum voor (flucloxacilline driemaal daags 500 mg gedurende 7 tot 10 dagen); lichtere vormen genezen vanzelf na het uitroeien van de mijt. Als de patiënt scabies heeft opgelopen door wisselende seksuele contacten is onderzoek naar eventuele soa’s nodig. Na adequate behandeling kan de patiënt nog dagen tot weken last hebben van najeuk door toxische afbraakproducten. Deze jeuk moet worden onderscheiden van een persisterende of nieuwe infectie en kan symptomatisch worden bestreden met lokale corticosteroïden (triamcinoloncrème FNA 0,1%) of een oraal antihistaminicum (loratidine eenmaal daags 10 mg). Als de scabies niet adequaat wordt behandeld en als er geen goede contactopsporing wordt verricht, kan de verspreiding van de mijt snel toenemen. Er bestaat een meldingsplicht bij de GGD als er één of meer gevallen binnen een instelling plaatsvinden. Bij een epidemie in een gesloten gemeenschap is overleg met een GGD-arts vereist om verspreiding te voorkomen. De huisarts overlegt zo nodig met een dermatoloog. Dieren die aan scabies lijden moeten adequaat worden behandeld door een dierenarts. Vierentwintig uur na behandeling zijn patiënten niet meer besmettelijk. Er zijn dan geen beperkingen meer voor de werksituatie en kinderen kunnen weer naar school.

Methode

Wij zochten in juli 2010 in Pubmed en in de Cochrane Library naar systematische literatuuronderzoeken en (randomised) clinical trials met de zoekwoorden ‘scabies’[Mesh] en met als Limits ‘meta-analysis’, ‘randomised controlled trials’ en ‘clinical trials’. In de Cochrane Library zochten we naar ‘systematic reviews’. We vonden een Cochrane-review en een aantal trials die na de Cochrane-review werden gepubliceerd.

Klinische vragen

Wat is de effectiviteit van permetrine?

Gunstig effect. In een ongecontroleerd onderzoek werden 106 patiënten behandeld met permetrine 5%.7 Na 28 dagen was 95,1% genezen. De jeuk was na 28 dagen tot 10% gereduceerd. In een ander gecontroleerd onderzoek kon de effectiviteit worden bepaald.8 Er werden 52 patiënten in de permetrinegroep gerandomiseerd. Na 2 weken was 85% genezen; na 4 weken 98%. De Cochrane-review analyseerde de effectiviteit van permetrine in vergelijking met ivermectine.9 Het gerefereerde onderzoek omvatte 85 patiënten. Met ivermectine werd falen van de behandeling vaker vastgesteld dan met permetrine: RR 13,50 (95%-BI 1,84-99,26). De onderzoekers vergeleken pyretrine (de natuurlijke vorm van permetrine) ook met benzylbenzoaat.10 Er werden 240 patiënten gerandomiseerd. Na 2 weken was 75% van patiënten met permetrine genezen; met benzylbenzoaat was dit 71%. Na 4 weken was dit respectievelijk 95% en 91%, dit verschil is niet-significant. Nadelig effect. Bij een klein aantal mensen was er een lichte irritatie van de huid.

Wat is het effect van ivermectine?

Gunstig effect. Uit de Cochrane-review bleek dat ivermectine effectiever is dan placebo.9 Falen van de behandeling kwam bij ivermectine minder vaak voor: RR 0,24 (95%-BI 0,12-0,51). Voorts bleek uit dezelfde review dat de werkzaamheid van ivermectine gelijkwaardig was aan benzylbenzoaat.9 De kans op falen van de therapie was niet-significant verschillend: RR 0,50 (95%-BI 0,20-1,25). Wat betreft vermindering van de jeuk was ivermectine wel effectiever, maar het verschil was net niet significant (RR 0,54; 95%-BI 0,29-1,01). Voor deze analyse werd echter maar één onderzoek gebruikt met een klein patiëntenaantal (n = 58). Nadelig effect. Incidenteel werd hoofdpijn gemeld.

Hoe effectief is benzylbenzoaat?

Gunstig effect. Uit een onderzoek (n = 89) bleek dat bij het gebruik van benzylbenzoaat 91% van de patiënten na 4 weken was genezen.9 Uit een ander onderzoek kwam naar voren dat de genezing met benzylbenzoaat na 2 weken 71% was en na 4 weken ook 91%.10 In dit onderzoek (n = 240) werd natuurlijk pyrethrine vergeleken met benzylbenzoaat. Zowel wat betreft het effect op de genezing als op de jeuk was benzylbenzoaat slechter dan pyrethrine. Dit verschil was niet-significant (RR 1,83; 95%-BI 0,70-4,80). Nadelig effect. Branderigheid en irritatie.

Conclusie

Scabies is in ons land een zeldzame aandoening maar huisartsen moeten er toch op bedacht zijn. Jeuk over het gehele lichaam is het meest voorkomende verschijnsel. Bij jeuk en de aanwezigheid van huidverschijnselen op kenmerkende plaatsen moet de huisarts aan schurft denken. Permetrine 5% is eerste keus voor de behandeling. Alternatieven zijn ivermectine oraal en benzylbenzoaat 25% als lokale behandeling. Hygiënische maatregelen van kleding en beddegoed zijn vanzelfsprekend van belang.