Kernpunten
-
Deze LTA geeft aanbevelingen voor diagnostiek, behandeling en het beleid bij patiënten met diabetes mellitus type 2 met speciale aandacht voor consultatie/verwijzen en terugverwijzen. Op basis van deze LTA kunnen huisartsen en internisten in regionaal verband werkafspraken maken.
-
Uitgangspunt is dat de huisarts eindverantwoordelijk is voor patiënten zonder en de internist voor patiënten met complexe diabeteszorg.
-
Consultatie van of verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij: twijfel over de diagnose, problemen bij de glycemische instelling, problemen bij de behandeling van risicofactoren, het binnen de eerste lijn onvoldoende onder controle krijgen van de gevolgen van complicaties en zwangerschap(swens).
-
Terugverwijzing naar de eerste lijn is aangewezen indien: de vraag van de huisarts is beantwoord, de gevraagde diagnostiek is afgerond, de individuele streefwaarden van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt en de comorbiditeit optimaal is behandeld.
Afweging door de huisarts en de internist
Inleiding
Achtergronden
Begrippen
Epidemiologie
Per standaard huisartspraktijk (2350 patiënten) | |
---|---|
Patiënten met DM2 | 94 |
Microalbuminurie bij DM2 | 31 |
Macroalbuminurie bij DM2 | 7 |
eGFR < 50,5 ml/min | 9 |
Polyneuropathie bij DM2 | 38 |
Therapieresistente hypertensie bij DM2 | 20-25 gebruiken ten minste 3 middelen (schatting) |
Secundaire hypertensie bij DM2 | 2 |
Voetulcus bij DM2 | 2 per jaar |
Amputaties | 0,6 per jaar |
Zwangerschapsdiabetes | 0,5-1 per jaar |
Huisartsenpraktijk en diabeteszorg
Internisten en diabeteszorg
Patiënt en diabeteszorg (patiëntenperspectief)
Randvoorwaarden diabeteszorg
Verantwoordelijkheid in de zorg voor diabetespatiënten
Diagnostiek
De huisarts en diagnostiek
Internist en diagnostiek
Behandeling
Voorlichting
De huisarts en behandeling
De internist en behandeling
Samenwerken, verwijzen en terugverwijzen
Consultatie/verwijzen
-
ernstige glycemische ontregeling;
-
(dreigende) dehydratie;
-
een plantair diabetisch voetulcus en alle andere ulcera (behalve oppervlakkige niet geïnfecteerde ulcera of met orale antibiotica goed te behandelen ontstoken ulcera);
-
zwangerschapswens of zwangerschap.
Indicatie | Huisarts1 | Vermelden bij consultatie of verwijzing | Internist2 | C/V3 | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (o.a. LADA en MODY) | Overweegt consultatie bij:
| BMI, familieanamnese, etniciteit | Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek | C/V | |||||
Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2 | Overweegt consultatie bij:
| Medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties, beloop HbA1c en eventuele motivatieproblematiek | Adviseert t.a.v. strategie met patiënt en in eigen diabetesteam, waarna behandeling wordt ingezet | C/V | |||||
Insulinetherapie |
| Beloop van therapie, gewicht, HbA1c, overwegingen m.b.t. insuline, beschikbare dagcurves, dagboeken. specificatie waarom regulatie en vermeldt of en wanneer patiënt terugverwezen kan worden | Bespreekt alternatieven met patiënt en eigen diabetesteam, waarna de behandeling ingezet wordt | C/V | |||||
Dreigende dehydratie en hyperglykemie (bij koorts, braken of diarree) |
| Informatie over diabetestherapie, kwaliteit van regulatie (recent HbA1c), de luxerende ziekte en bevindingen bij insturen | Klinische observatie met zo nodig:
Diagnostiek en therapie luxerende ziekte | V | |||||
Ernstige hypoglycemie bij gebruik langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie (indien adequate controle op recidief thuis niet mogelijk is) |
| Recent HbA1c, thuismedicatie met recente wijzingen, luxerende omstandigheden en mogelijkheden voor opvang thuis | Klinische observatie, parenterale glucosetoediening, af te bouwen op geleide van frequente glucosemeting | V | |||||
Persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (> 20%)* langer dan 1 jaar *Bij DM 15 jaar optellen bij gebruik SCORE-tabel |
| Voorgeschiedenis, actueel risicoprofiel, onbehandelde lipidenprofielen, de ervaring met eerdere interventies. | Diagnostiek naar andere oorzaken Advies: aanvullende medicatie, ofwel accepteren van een LDL > 2,5 | C/V | |||||
TC > 8 mmol/l TC/HDL ratio > 8 LDL > 5 mmol/l |
| Het onbehandelde lipiden profiel en familieanamnese (zo mogelijk de stamboom) | Sluit secundaire oorzaken uit en handelt zoals vermeld is bij huisarts m.b.t. FHC Geeft advies over behandeling | V | |||||
Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l |
| Onbehandelde waarden en resultaat van therapeutische interventies | Verricht diagnostiek naar secundaire en familiaire oorzaken Adviseert over aanvullende medicatie op basis van het risico op pancreatitis | C/V | |||||
Therapieresistente hypertensie (syst. RR > 140 mmHg ondanks tripel therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mmHg bij mensen > 80 jaar) |
| Voorgeschiedenis, medicatie-overzicht, risicoprofiel en onbehandelde zowel als behandelde bloeddrukregistraties | Sluit onvoldoende zoutbeperking (natriumexcretie > 100 mmol/24u) en secundaire oorzaken (endocrien, renovasculair en OSAS) uit Breidt medicatie uit (spironolacton) | C/V | |||||
(Ernstige) obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico | De huisarts kan verwijzen voor beoordeling indicatie bariatrische chirurgie bij:
| Voorgeschiedenis, BMI, comorbiditeit en ingestelde behandelingen | Sluit secundaire obesitas uit en start gerichte behandeling zoals een zeer laag calorisch dieet, intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, initiatie van een incretine-gebaseerd behandelregime of bariatrische chirurgie | V | |||||
Patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min Patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/min |
| Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek) | Overleg over:
| C | |||||
Patiënten > 65 jaar met eGFR < 30 ml/min Patiënten < 65 jaar met eGFR < 45 ml/min | Idem aan bovenstaande kolom | Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek) | Zie boven. Tevens: maatregelen ter voorkoming van verdere nierfunctieverslechtering en late complicaties Behandeling van symptomen zoals oedeem | V | |||||
Toename microalbuminurie | Schrijft RAS-remmer voor (bij levensverwachting > 10 jaar). Consulteert internist bij optredende progressie | Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie | Adviseert over aanvullende diagnostiek en aanpassing medicatie | C | |||||
Macroalbuminurie | Verwijst, na uitsluiting van oorzaken zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte | Voorgeschiedenis, medicatieoverzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie | Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie. Aanpassing medicatie | V | |||||
Diabetisch voetulcus |
| Voorgeschiedenis, toegepaste medicatie, recent HbA1c, klachten en locale behandeling | Behandelt patiënt bij voorkeur in samenspraak met het voetenteam van het ziekenhuis | V | |||||
Neuropathie | Huisarts is alert op andere neuropathieën en zorgt voor preventieve maatregelen en voor adequate pijnstilling | Voorgeschiedenis, toegepaste medicatie, recent HbA1c en klachten | Nadere diagnostiek naar polyneuropathieën en behandeling | V | |||||
Zwangerschapswens of zwangerschap |
| Voorgeschiedenis en medicatieoverzicht |
| V |
1. Diagnostiek
De internist en diagnostiek
2. Glycemische instelling
a. moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2
b. insulinetherapie
-
Starten insulinetherapie: naast de afwezigheid van de randvoorwaarden en onvoldoende deskundigheid van de huisarts, kan het nodig zijn om te verwijzen naar de internist indien de indicatie voor insuline ter discussie staat vanwege bijvoorbeeld:
-
beroep patiënt (piloot/chauffeur);
-
zorgen rondom het toedienen van insuline, zelfcontrole en (of) gewichtstoename;
-
angst voor hypoglycemieën.
De internist bespreekt eventuele alternatieven met de patiënt. Hieronder vallen: het inzetten van een afwijkend insuline- of zelfcontrole regime; een nieuwe dieetinterventie; verwijzing voor bariatrische chirurgie; het starten van GLP-1-agonistmedicatie en (of) een consult bij de psycholoog.De huisarts en de internist spreken af of en wanneer de patiënt terugverwezen kan worden naar de huisartsenpraktijk. -
-
1 (of 2) x daags regime (bij moeilijk te reguleren diabetes): de huisarts kan bij onvoldoende expertise met een basaal bolusschema de patiënt naar de internist verwijzen voor het instellen op een basaal bolusschema. Ook indien er onvoldoende effect is of bij een relatief jonge, actieve en onregelmatig levende patiënt kan de huisarts een basaal bolusschema overwegen. De huisarts gaat voor verwijzen de leefstijl, de therapietrouw en injectietechniek van de patiënt na. Daarnaast bespreekt hij de dagcurves. Als de glycemische regulatie onvoldoende blijft, kan overwogen worden de internist te consulteren dan wel te verwijzen.
c. dreigende dehydratie en hyperglycemie (bij koorts, braken of diarree)
d. ernstige hypoglykemie bij gebruik langwerkende bloedsuikerverlagende middelen
3. Cardiovasculaire risicofactoren
a. persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoogrisicoprofiel (> 20%)
b. TC > 8 mmol/l, TC/HDL-ratio > 8, LDL > 5 mmol/l
c. triglyceriden > 6 mmol/l
d. therapieresistente hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg ondanks triple therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mmHg bij mensen > 80 jaar)
e. (morbide) obesitas (BMI > 35)
4. Complicaties
a. patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min; patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/min
b. patiënten < 65 jaar met eGFR
De huisarts gaat de voorgeschiedenis van de patiënt na en zet dezelfde diagnostiek in als genoemd onder 4a en verwijst naar de internist-nefroloog (of internist met nefrologische belangstelling).
Na verwijzing gaat deze na of er aanvullende maatregelen mogelijk zijn ter voorkoming van verdere nierfunctieverslechtering en late complicaties (bijvoorbeeld behandeling met AT-II remmers, eiwitbeperkt dieet). Behandeling van symptomen zoals oedeem wordt ingezet.
c. toename microalbuminurie
d. macroalbuminurie
e. diabetisch voetulcus
f. neuropathie
5. Zwangerschapswens of zwangerschap
Terugverwijzing
-
behandeling met een insulinepomp;
-
ernstige comorbiditeit waarvoor behandeling van de internist noodzakelijk blijft;
-
het feit dat de huisartsenpraktijk aangeeft nog niet ervaren te zijn in intensieve insulinetherapie;
-
progressieve (micro)albuminurie;
-
progressieve achteruitgang van de nierfunctie;
-
complicaties die continue begeleiding van de internist behoeven (bijvoorbeeld recidief voetulcera, ernstige autonome neuropathie);
-
complexiteit van zorg (dialyse, frequente operaties) die er voor zorgt dat de begeleiding beter in de tweede lijn geregeld kan worden;
-
een duidelijke wens hiertoe van de patiënt (de internist brengt de huisarts hiervan op de hoogte).
Aandachtspunten voor bespreking in de regio
-
Inventariseer de POH-ondersteuning van huisartsen, de samenwerking in een vast diabetesteam en de deelname in een zorggroep.
-
Inventariseer en leg vast hoe en door wie de controles bij patiënten met diabetes mellitus type 2 worden gedaan.
-
Ga na of er structurele afspraken zijn met andere hulpverleners in de eerste (onder andere: diabetesverpleegkundige, diëtist, podotherapeut) en tweede lijn (onder andere diabetesverpleegkundige, internist).
-
Vraag na hoeveel ervaring en expertise (nascholing, insulinecursus, bijvoorbeeld de DiHAG-Langerhanscursus) de verschillende huisartsen hebben met de behandeling van diabetespatiënten.
-
Inventariseer welke huisartsen zelf patiënten behandelen met insuline (1-2 dd regime, basaalbolus schema). Eventueel kan een overzicht gemaakt worden van huisartsen die de zorg voor patiënten met een basaal bolus schema met insuline uit de tweede lijn willen overnemen. Inventariseer daarnaast ook de regeling van de opvang bij problemen in avond-, nacht- en weekenddiensten. Bespreek het beleid op de huisartsenpost bij ontregeling van glucosewaarden.
-
Maak afspraken wanneer een kaderhuisarts diabetes geconsulteerd kan worden.
-
Wordt er in een multidisciplinair team gewerkt?
-
Zijn er structurele afspraken met andere disciplines?
-
Wie is binnen de maatschap het eerste aanspreekpunt voor de diabeteszorg?
-
Is er een voetenteam aanwezig in de regio en welke afspraken zijn er gemaakt en wie is er eindverantwoordelijk voor de diabeteszorg in dat voetenteam?
-
Zijn er afspraken tussen de verschillende disciplines over consultatie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die opgenomen zijn?
-
Maak afspraken over de wijze van consultatie ([tabel 2] en Samenwerken, verwijzen en terugverwijzen). In sommige situaties is consultatie op afstand niet altijd inhoudelijk mogelijk bijvoorbeeld bij familiair voorkomende dislipidemie of therapieresistente hypertensie. Dan zou overwogen kunnen worden om te verwijzen voor een eenmalig consult.
-
Maak afspraken over verdere regionale afstemming, overleg en nacholingsactiviteiten met de eerstelijnsdiabeteszorg.
-
Bespreek of er verwezen wordt naar:
-
de internist-diabetoloog of de internist-nefroloog bij een verminderde nierfunctie/proteïnurie.
-
de internist of een ander lid van het voetenteam in geval van diabetische voetenproblemen.
-
de internist of chirurg/obesitaspolikliniek bij enstige obesitas.
-
de internist, de neuroloog of de pijnpolikliniek bij neuropathie.
-
-
Bespreek welke informatie wanneer wordt uitgewisseld,16 hoe dit moet gebeuren, hoe bereikbaarheid gegarandeerd is voor overleg en hoe de zorg onderling afgestemd wordt.
-
Bespreek op welke termijn en op welke wijze de internist de patiënt terugverwijst naar de huisarts na opname in het ziekenhuis (bijvoorbeeld binnen zes weken een brief naar de huisarts en de patiënt een controleafspraak bij de huisarts laten maken).
-
Zorg voor eenduidig voorlichtingsmateriaal.
Totstandkoming
Reacties
Er zijn nog geen reacties.