Met stijgende verbazing heb ik het journaaltje gelezen over het niet-pluisgevoel van de huisarts.1
Het ging om een Deens onderzoek naar het niet-pluisgevoel van huisartsen. Bij 42 van de 256 patiënten bij wie de huisarts een niet-pluisgevoel had, werd binnen 6 maanden de diagnose kanker of een andere ernstige ziekte gesteld. Is het niet-pluisgevoel van huisartsen dan wel zo goed ontwikkeld? Het verhoogt de voorafkans van 7% naar 16%.
De auteur beweert voorts dat afwezigheid van het niet-pluisgevoel betrouwbaar is. Hij vergeet daarbij dat de voorafkans op het niet hebben van kanker of een ernstige ziekte in deze populatie al erg groot was (4197 van de 4518 patiënten = 93%). Het pluisgevoel van de huisarts verhoogde deze kans met een 0,5% in een achterafkans van 93,5%!!! Veel erger is het dat de huisarts een pluisgevoel had bij 279 van de 319 patiënten (87%) bij wie uiteindelijk kanker of een ernstige ziekte werd vastgesteld.
Wim Lucassen, huisarts en onderzoeker AMC
Antwoord
Wim Lucassen vraagt zich af of het niet-pluisgevoel van huisartsen wel zo goed ontwikkeld is, omdat de voorafkans volgens hem maar matig verhoogd wordt. Uit dit onderzoek blijkt weer dat de prevalentie van ernstige ziekten in de huisartsenpraktijk laag is. Dit brengt met zich mee dat het lastig is om een test (zoals het niet-pluisgevoel) te ontwikkelen die diagnoses kan bevestigen. Van de 256 patiënten bij wie de huisartsen een niet-pluisgevoel hadden, bleken immers 214 (84%) helemaal geen ernstige ziekte te hebben na 6 maanden. Kortom, als we het niet-pluisgevoel zien als een test, kent deze inderdaad een matige positief voorspellende waarde, met een hoog percentage fout-positieven. Bij een lage ziekteprevalentie is dit volledig volgens verwachting. Daarom zijn huisartsen meer bezig met het uitsluiten van ernstige ziekten dan met het aantonen daarvan. Het is dus interessanter om te kijken naar negatief voorspellende waarden. De negatief voorspellende waarde van 93,5% bij een follow-up van 6 maanden kan inderdaad als matig worden gezien. Bij een follow-up van 2 maanden was deze echter 97,2% [tabel 3]. Kortom, de negatief voorspellende waarde is in dit geval afhankelijk van de follow-uptijd: het pluisgevoel is zekerder op de korte termijn dan op de lange termijn. Dit zou mede veroorzaakt kunnen worden door de onderzoeksopzet. Huisartsen legden namelijk alleen bij het eerste consult hun pluis/niet-pluisgevoel vast. Wat er in de maanden daarna plaatsvond is niet geregistreerd in dit onderzoek. Het kan dus best zijn dat een patiënt terugkwam met aanhoudende klachten, waarbij de huisarts op dat moment wél een niet-pluisgevoel had, en vervolgens een ernstige ziekte is vastgesteld. Kortom, het initiële pluisgevoel kan veranderen in een niet-pluisgevoel als klachten aanhouden. Dit herkent denk ik elke huisarts.
De laatste berekening van Wim Lucassen is niet correct. Huisartsen hadden een pluisgevoel bij 4262 patiënten, waarvan er na 6 maanden 279 (6,5% fout-negatieven) tóch een ernstige ziekte bleken te hebben. Van deze 6,5% is het dus nog onduidelijk of de huisarts toch nog een niet-pluisgevoel heeft gekregen in de maanden na het eerste contact.
Tobias Bonten
Literatuur
- 1.↲Bonten T. Niet-pluisgevoel is wel pluis. Huisarts Wet 2014;57:445.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
