‘Het is de moeite waard om bij migraine profylaxe te proberen’

‘Ik had altijd al de wens om te promoveren, want ik wilde graag mijn werk als arts combineren met iets daarnaast’, antwoordt Smelt op de vraag naar de aanleiding van haar onderzoek. ‘Ik had de knoop om huisarts te worden nog niet doorgehakt, dus mijn promotieonderzoek kwam eerst; toen ik daar een halfjaar mee bezig was heb ik gesolliciteerd bij de huisartsopleiding.’

En waarom vond Smelt het doen van onderzoek zo aantrekkelijk? ‘Je doet daarbij veel vaardigheden op en ook vind ik zo’n verdiepingsslag mooi. Bovendien, toen dit onderwerp langskwam in het LUMC sprak me dat aan, mede omdat ik tijdens de geneeskundeopleiding samen met studiegenoten een klein onderzoek had gedaan naar migraine.’

Smelt onderzocht of een proactieve aanpak van de huisarts leidt tot een betere behandeling: afname van de hoofdpijnklachten en vermindering van het medicijngebruik. ‘We hebben daartoe een trial gehouden onder patiënten die twee of meer triptanen per maand voorgeschreven kregen. De deelnemende huisartsen werden verdeeld over een interventiegroep en een controlegroep. De huisartsen uit de interventiegroep kregen een training van twee avonden over de diagnostiek; het gebruik van aanvalsmedicatie (omdat patiënten die niet altijd goed gebruiken); het gebruik van preventieve medicatie; en medicatieafhankelijke hoofdpijn (omdat die vaak voorkomt bij triptaangebruik). Vervolgens nodigden de huisartsen uit de interventiegroep hun patiënten uit op het spreekuur om de diagnose te bevestigen en te bespreken of de aanvalsmedicatie goed werd gebruikt. Het was de bedoeling dat de huisarts de mogelijkheid van profylaxe zou bespreken met patiënten die twee of meer migraineaanvallen per maand hadden. Als zij al profylaxe gebruikten maar desondanks nog steeds twee of meer aanvallen per maand hadden, werd aanpassing van de dosering of een ander preventief medicijn overwogen.’

De primaire uitkomstmaat was verbetering van de klachten na zes maanden, maar Smelt bleef de patiënten een jaar volgen. ‘Helaas zagen we geen klinisch relevant verschil tussen beide groepen. De interventie had iets meer effect bij mensen die nog geen profylaxe gebruikten en bij mensen die meer dan twee aanvallen per maand hadden. Het grootst was het effect bij patiënten die én meer dan twee aanvallen per maand hadden én nog geen profylaxe gebruikten, maar ook bij hen was het verschil niet klinisch relevant.’

Kan Smelt verklaren waarom de interventie zo weinig effect had? ‘We veronderstelden vooraf dat er sprake was van onderbehandeling. Ook gingen we ervan uit dat de patiënten wel profylaxe wilden gebruiken, want ander onderzoek in de regio Leiden/Den Haag had aangetoond dat 55% van de patiënten daartoe bereid was. Maar bij ons bleek dat niet het geval; tijdens het onderzoek startte slechts 28% van de patiënten uit de interventiegroep die nog geen profylaxe gebruikten hiermee. Bovendien startten huisartsen niet altijd met profylaxe als dat wel door de standaard wordt geadviseerd.’

Bij een groep migrainepatiënten uit de LINH-database bekeek Smelt of het gebruik van triptanen afnam als profylaxe werd voorgeschreven. Smelt: ‘Ook dat effect was gering. Bij sommige patiënten heeft profylaxe een groot effect, bij andere doet het helemaal niets. Je zou dus graag patiëntkenmerken kunnen aanwijzen die de effectiviteit van profylaxe voorspellen, maar helaas zijn die nog niet bekend.’

Is in het onderzoek wellicht ook bekeken waarom sommige huisartsen niet wilden starten met preventieve medicatie? Smelt: ‘Enkele huisartsen begonnen er niet eens over met de patiënt en gaven als belangrijkste reden aan dat ze weinig vertrouwen hadden in de profylaxe. Vaak leek de huisarts dat overigens wel bewust te overwegen: profylaxe gaat bij déze patiënt niet tot verbetering leiden.’

En hoe zit dat met de onwil van patiënten om profylaxe te gebruiken? ‘Die gaven meerdere redenen aan, bijvoorbeeld de angst voor bijwerkingen, een drempel om elke dag medicijnen te moeten slikken, of ze vonden dat de klachten te verdragen waren met wat ze al aan behandeling deden.’

Het gebrek aan vertrouwen in profylaxe bij huisartsen is misschien wel begrijpelijk; de werking ervan is immers niet zo best? Smelt: ‘Veel mensen hebben wel degelijk heel veel baat bij hun preventieve medicatie en die zijn dolblij met hun bètablokkers! Vooralsnog blijft het dus toch de moeite waard om profylaxe te proberen, want de helft van de mensen krijgt de helft minder aanvallen. Ik vind het dus niet terecht als huisartsen zeggen dat ze het niet eens willen proberen.’

‘Wat we door dit onderzoek weten is dat het niet effectief is om alle patiënten die twee of meer migraineaanvallen per maand hebben uit te nodigen op het spreekuur,’ vervolgt Smelt. ‘Wel is het zinvol om bij die patiënten een goed gesprek aan te gaan, profylaxe aan te bieden en wat beter de vinger aan de pols te houden. Migraine is een chronische aandoening en patiënten verdienen het dat je hen blijft monitoren. Voordat je hen uit verdere controle ontslaat is het goed om duidelijk uit te leggen wat de behandelingsmogelijkheden zijn als de aanvallen toenemen.’

Is dat ook hoe Smelt zelf te werk gaat in haar spreekkamer? ‘Ja, ik probeer inderdaad op die manier te werken en ook laat ik de medicatie niet klakkeloos herhalen. Als mensen steeds meer triptanen gaan gebruiken werkt dat medicatieafhankelijke hoofdpijn in de hand. Daar moeten we meer alert op zijn en eerder actie op ondernemen. Ik zie dat nog niet alle praktijken daar goed op letten.’

Onderzoek naar de effectiviteit van aanvalsmedicatie heeft meestal als uitkomstmaat: na twee uur verdwijnen van de hoofdpijn, misselijkheid en overgevoeligheid voor licht en geluid. Maar is dat ook het effect waar de patiënt op zit te wachten? Smelt onderzocht het en komt tot een andere conclusie: ‘Patiënten vinden andere dingen belangrijk, die willen snéller van de pijn af en binnen een uur weer kunnen functioneren. Ze willen dat medicatie de aanval afbreekt en voorkomt dat de pijn nog erger wordt. En ze willen dat de aanval niet terugkomt, want veel bestaande medicatie werkt wel even, maar dan komt de hoofdpijn later alsnog terug. Er komen nu regelmatig nieuwe medicijnen op de markt die hetzelfde doen als oudere middelen; ik pleit ervoor dat onderzoek naar nieuwe medicatie zich gaat richten op wat de patiënten zelf graag willen.’

Bij het volgen van de patiënten tijdens het onderzoek heeft Smelt gebruikgemaakt van de vragen uit de Headache Impact Test: de HIT-6. ‘Je moet dan weten bij welke wijziging in de score op een vragenlijst er daadwerkelijk een klinisch relevante verandering bij de patiënt heeft plaatsgevonden. Daarom hebben we geprobeerd afkapmaten vast te stellen voor de HIT-6, want deze lijst wordt regelmatig in onderzoek gebruikt om verandering van hoofdpijnklachten te meten.’

Wat betreft de methodiek bij onderzoek heeft Smelt een interessant zijstapje gemaakt door vraagtekens te zetten bij de ‘gebruikelijke zorg’ die doorgaans wordt verleend in controlegroepen van RCT’s. ‘Als je onderzoek doet in de huisartsenpraktijk, wil je meestal kijken of je de bestaande zorg kunt verbeteren. Dan is het dus belangrijk dat de usual care-groep niet iets in z’n zorg verandert tijdens het onderzoek, want dan kun je het effect van je interventie niet goed meten. Dat betekent dat je zo min mogelijk informatie moet verstrekken aan de huisartsen en patiënten in die groep, zodat daar geen onbedoelde gedragsverandering gaat plaatsvinden. Maar dat is erg lastig, want je moet de deelnemende huisartsen wel vertellen dat er onderzoek gaande is naar dit onderwerp. Misschien kijken die dan toch nog weer even naar de standaard of op internet. Ook kom je er niet onderuit dat de patiënten een vragenlijst moeten invullen; dat heeft dan weer effect op hun gedrag. Ik denk dat wij er wel het maximale uit hebben kunnen halen; we hebben tegen patiënten alleen gezegd dat ze in het kader van een onderzoek over migraine mogelijk een uitnodiging konden verwachten. En huisartsen kregen niet meer te horen dan dat er onderzoek over migraine gaande was. Maar je kunt ‘gebruikelijke zorg’ dus niet volkomen garanderen, al zagen wij in ons onderzoek niet dat er in de controlegroep opeens meer triptanen en profylactica werden voorgeschreven en ook kwamen patiënten niet vaker op het spreekuur. In andere onderzoeken is de informatieverstrekking aan controlegroepen niet altijd duidelijk omschreven, met als gevolg dat je een vertekening van de gebruikelijke zorg niet goed kunt inschatten.’

Is er rond het onderwerp migraine nog vervolgonderzoek nodig en, zo ja, waarop zou dit zich dan moeten richten? Smelt: ‘Zelf zou ik het interessant vinden om niet alleen te kijken naar medicatie maar ook naar gedragsmatige interventies. Kun je bijvoorbeeld meer bereiken met een samenwerking tussen huisarts, neuroloog, psycholoog en fysiotherapeut? Nu schrijft de huisarts medicatie voor en pas als hierbij alle mogelijkheden uitgeput zijn wordt gekeken naar gedragsaspecten. Onderzoek toont echter aan dat een combinatie van behandelingen meer effect heeft op de klachten dan alleen een medicamenteuze of gedragsmatige aanpak.’

Hoe gaat de toekomst eruitzien nu Smelt de promotie achter de rug heeft? ‘Ik ga tweeënhalve dag per week aan de slag als huisarts en blijf als docent verbonden aan de huisartsopleiding in Leiden. Daar ben ik betrokken bij evidence based medicine in de opleiding en ik begeleid derdejaars aiossen bij het schrijven van een critically appraised topic. Ook doe ik de journal club: met geïnteresseerde aiossen lezen we eens per maand een wetenschappelijk artikel; we bespreken dan de onderzoeksmethodologie en toepassingsmogelijkheden in de praktijk. Verder blijf ik betrokken bij de Werkgroep Kennis van de Huisartsopleiding. En vorig jaar was ik lid van de werkgroep die de NHG-Standaard Slaapproblemen heeft herzien; het zou leuk zijn om weer eens zoiets te doen. Want dat vind ik altijd het leukst: hoe een vraag uit de praktijk leidt tot onderzoek dat weer antwoorden geeft die bruikbaar zijn in de praktijk, liefst met een concreet advies.’