PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, Radboudumc Nijmegen • Correspondentie: floris.vandelaar@radboudumc.nl.
Context Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) geeft voornamelijk problemen met aandacht en/of hyperactiviteit en kan tot aanzienlijke ziektelast leiden op school, binnen het gezin, of in sociale contacten. De NHG-Standaard ADHD bij kinderen adviseert behandeling met methylfenidaat bij patiënten bij wie voorlichting en gedragstherapie onvoldoende effect heeft.
Klinische vraag Wat is het effect van methylfenidaat op het gedrag van kinderen en jeugdigen met ADHD en wat is de kans op (ernstige) bijwerkingen?
Conclusie auteurs In de review werden 185 onderzoeken (n = 12.254) geïncludeerd. Alle onderzoeken vergeleken methylfenidaat met placebo of geen behandeling. Methylfenidaat had een gunstig effect op door de onderwijzer waargenomen ADHD-symptomen (effectgrootte -0,77 (95%-BI -0,90 tot -0,64; 19 onderzoeken; n = 1698), namelijk een daling van 10 punten op een ADHD-schaal die loopt van 0 tot 72. Daarnaast vond men ook een positief effect van methylfenidaat op algemeen gedrag zoals ingeschat door de onderwijzer (effectgrootte -0,87; 95%-BI -0,71 tot -1,04; 3 onderzoeken; n = 668) en op kwaliteit van leven zoals ingeschat door ouders (effectgrootte 0,61; 95%-BI 0,42 tot 0,80; 3 onderzoeken; n = 514). Zowel in de methylfenidaat- als in de placebogroep werden bij ongeveer 16 op de 1000 patiënten ernstige bijwerkingen gezien (RR 0,98; 95%-BI 0,44 tot 2,22). Het totale aantal bijwerkingen was in de methylfenidaatgroep hoger (RR 1,29; 95%-BI 1,10 tot 1,51).
Beperkingen De gemiddelde behandelduur was slechts 75 dagen, dus langetermijneffecten zoals schoolprestaties kunnen op basis van deze review niet worden voorspeld. Het is onduidelijk hoeveel onderzoeken in de eerste lijn zijn gedaan. Alle 185 onderzoeken hadden een groot risico op bias en alle conclusies werden dan ook middels GRADE ingeschaald als ‘very low quality’.
Commentaar
Deze review heeft alles wat een Cochrane-review zo leuk maakt. Een club diehards heeft de gehele literatuurbulk over methylfenidaat en kinderen geordend, gewogen, geanalyseerd, én bediscussieerd. Dat scheelt ons het lezen van al die 449 publicaties van 185 onderzoeken met meer dan 12.000 patiënten. Toch ben ik teleurgesteld. Zóveel data, maar toch zulke slappe conclusies: methylfenidaat werkt wel (denken we) maar hoe sterk weten we niet, en welke kinderen nu meer of minder baat hebben al helemaal niet.
Hoe kan dat? De resultaten zijn er. De review berekent een vrij precieze uitkomst voor het effect op ADHD-symptomen. Maar vervolgens wordt deze meta-analyse van meerdere RCT’s aan de hand van de GRADE-regels omlaag geschroefd tot de laagste gradatie van bewijs. Cochrane is nu eenmaal erg streng in zijn kwaliteitsbeoordeling. Het beste lijkt niet goed genoeg. Want er zijn zelfs nog kanttekeningen bij een ongesponsord onderzoek, met een juist gerekruteerde groep patiënten, lege artis gerandomiseerd, driedubbel geblindeerd en zonder al te veel uitval, gemeten op transparante, vooraf gedefinieerde eindpunten, en ook nog helder en compleet gerapporteerd. Is in het geval van methylfenidaat een simpel placebo bijvoorbeeld wel voldoende als controle? De bijwerkingen zoals slapeloosheid en eetlustvermindering zijn zo makkelijk te herkennen dat de blindering niet optimaal zou zijn. De oplossing is een ‘nocebo’, een placebo die niet de werking heeft van methylfenidaat, maar wél de bijwerkingen geeft. Dat heeft natuurlijk geen onderzoek gedaan. Bestaat er überhaupt wel een geloofwaardig ‘nocebo’ voor methylfenidaat? Misschien cocaïne, maar dan doet de ethiekcommissie waarschijnlijk weer moeilijk.
Begrijp me niet verkeerd, ik ben vóór strenge kwaliteitscriteria. Maar als veel onderzoeken in een meta-analyse dezelfde richting uitwijzen dan zegt dat toch ook wel iets. Bovendien vind ik de resultaten vanuit klinisch perspectief zeer plausibel. Ooit was ik sceptisch en terughoudend maar na vele jaren heb ik net te vaak meegemaakt dat ziektelastscores lange tijd vele punten onder de uitgangswaardes blijven en patiënten doltevreden zijn. Geen wonderen, wel méér concentratie en minder onrust. De ‘face validity’ van de uitkomst is dus wel in orde. Misschien kan dit in het vervolg meegenomen worden in de GRADE-beoordeling?
Gaat deze review de (Nederlandse) praktijk veranderen? Dat denk ik niet. Er is geen reden om onze NHG-Standaard aan te passen aan de hand van deze nieuwe review. We zouden moeten kijken welke onderliggende onderzoeken in de eerste lijn gedaan zijn en wat daarvan de effecten waren. Een mooie klus voor de eerste herziening van de standaard. Deze review is daarvoor een uitstekende bron.
Literatuur
- 1.Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009885.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
