In een opmerkelijke bijdrage in de British Medical Journal becijferen Makery en Daniel dat er in de VS jaarlijks circa 250.000 ziekenhuisopnames eindigen in sterfte door medische fouten. Missers van artsen zijn daarmee na hartziekten en kanker de derde doodsoorzaak en aanleiding tot zo’n 10% van de sterfte. Dit verontrustend hoge getal is evenwel niet terug te vinden in de doodsoorzakenstatistieken.
Voornaamste oorzaak is dat fouten niet gemakkelijk kunnen worden ingevuld op het doodsoorzakenformulier dat een code uit de International Classification of Disease (ICD) als doodsoorzaak verlangt. Menselijke fouten of systeemfouten kunnen derhalve niet goed als oorzaak worden gemeld.
Om de veiligheid van patiënten te verbeteren is het allereerst zaak dat fouten beter zichtbaar worden gemaakt, zodat daarna maatregelen kunnen worden genomen om herhaling te voorkomen. De auteurs stellen derhalve voor een extra veld aan het doodsoorzakenformulier toe te voegen, waarin expliciet gevraagd wordt of een vermijdbare complicatie van de geleverde medische zorg heeft bijgedragen aan het overlijden. Daarnaast kunnen ziekenhuizen bij intramurale sterfgevallen onafhankelijke onderzoeken laten uitvoeren met de vraag of medische fouten daarbij een rol hebben gespeeld. Analyse van data op geaggregeerd niveau, kan dan leiden tot verbetervoorstellen.
Uiteraard maakt deze Amerikaanse berichtgeving nieuwsgierig naar de Nederlandse situatie. Doofpotaffaires en zwijggeldverhalen zoals recentelijk omtrent een sterfgeval in het Tergooiziekenhuis, bewijzen dat er ook in Nederland sprake is van onderrapportage. Om de meldingsbereidheid bij zogenaamde calamiteiten te vergroten bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg enkele maanden geleden de Handreiking (niet-)natuurlijke dood. Wat moet u weten, wat moet u doen? uit (www.igz.nl). In deze handreiking wordt onder andere uitgelegd dat overlijden na een fout geldt als niet-natuurlijke dood, waarbij inschakeling van de gemeentelijk lijkschouwer aangewezen is en dat niet-natuurlijke dood geenszins betekent dat er sprake is van verwijtbaar of strafbaar handelen. Wellicht leidt dit tot een beter zicht op onze problematiek.
Tjerk Wiersma
Literatuur
- 1.Makery MA, et al. Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
