Bij de casus over angina pectoris: Spelen met kansen

Samenvatting

In de kennistoets ziet de huisarts de 74-jarige heer Veen, die sinds zes jaar klachten heeft passend bij typische angina pectoris (AP). Dan zijn er drie symptomen: retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst); provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijden; en verdwijning van de klachten binnen vijftien minuten in rust en/of binnen enkele minuten na sublinguale toediening van nitraten.

Een man met typische klachten

Bij de heer Veen is de diagnose gesteld toen hij 68 jaar was op basis van leeftijd, geslacht en type pijnklachten. Hoe groot is de kans dat er ook werkelijk sprake is van klinisch belangrijke coronairsclerose? Volgens de gereviseerde NHG-Standaard Stabiele angina pectoris Noot 1kan deze kans worden afgelezen uit de tabel van Diamond en Forrester (tabel 1). Bij een man tussen de 60 en 69 jaar oud met typische AP-klachten is deze kans 94 procent; gezien de leeftijd van de heer Veen ligt deze waarschijnlijk nog iets hoger. De huisarts was dus behoorlijk zeker van haar zaak toen zij de diagnose stelde en de behandeling startte. Als ze destijds zou hebben gehandeld volgens de herziene standaard, dan had ze vervolgens een rust-ECG aangevraagd; als daarop een oud infarct is te zien of ischemie in rust, dan is de prognose van de heer Veen slechter dan bij een normaal ECG. Bij kenmerken van een oud infarct is bijvoorbeeld de kans groter dat hij in de loop der jaren hartfalen ontwikkelt. De behandeling van de heer Veen bestaat uit acetylsalicylzuur 80 mg tbl 1 dd 1 en isosorbidedinitraat 5 mg tbl zo nodig. Omdat zijn totaalcholesterolgehalte bij herhaling 6,0 mmol/l was, slikt hij tevens een statine.

Een vrouwelijke evenknie

Hoe anders zou het zijn als mevrouw Veen op 65-jarige leeftijd met atypische klachten, ofwel twee van de eerdergenoemde drie symptomen, op het spreekuur zou komen? De huisarts zou in dat geval de diagnose moeilijker kunnen stellen op basis van alleen leeftijd, geslacht en klachtenpatroon. De kans op belangrijke coronairsclerose is dan immers slechts 54 procent. De huisarts vraagt zich wellicht af of de gegevens van de tabel nog wel actueel genoeg zijn. Vrouwen hebben zich immers op diverse terreinen geëmancipeerd en zijn meer gaan roken waardoor hun risico op hart- en vaatziekten is toegenomen. Toch worden tabel 1 en varianten ervan nog altijd wereldwijd gebruikt.

Tabel1Kans (in procenten) op belangrijke coronairsclerose bij hartkatheterisatie of obductie in relatie tot leeftijd, geslacht en aar


Leeftijd	man	vrouw	man	vrouw	man	vrouw	man	vrouw
30-39	2	0,3	5	0,8	22	4	70	26
40-49	6	1	14	3	46	13	87	55
50-59	10	3	22	8	59	32	92	79
60-69	12	8	28	19	67	54	94	91

Risicofactoren

De huisarts kan de kans op belangrijke coronairsclerose nauwkeuriger inschatten door de risicofactoren, zoals roken, diabetes mellitus, hypertensie, een verhoogd cholesterolgehalte, en hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie (bij eerstegraads familieleden voor het zestigste levensjaar) te inventariseren. Mevrouw Veen rookt niet en heeft geen diabetes maar wel een verhoogd cholesterolgehalte (7,0 mmol/l, HDL-cholesterolgehalte 1,0 mmol/l). De voorgeschiedenis is blanco, maar haar moeder maakte op 50-jarige leeftijd een acuut myocardinfarct door. Helaas bestaan er geen tabellen waarin de invloed van afzonderlijke risicofactoren op belangrijke coronairsclerose wordt gekwantificeerd. Het belang van de risicofactoren wordt duidelijk uit tabel 2, waarin de invloed van drie opgetelde risicofactoren (roken, diabetes mellitus en hyperlipidemie) op de kans op belangrijke coronairsclerose is weergegeven.

Tabel2Kans (in procenten) op belangrijke coronairsclerose bij laagrisicopatiënten met klachten (eerste getal) versus hoogrisicopatiën


Leeftijd	man	vrouw	man	vrouw	man	vrouw
30-39	3-35	1-19	8-59	2-39	30-88	10-78
40-49	9-47	2-22	21-70	5-43	51-92	20-79
50-59	23-59	4-25	45-79	10-47	80-95	38-82
60-69	49-69	9-29	71-86	20-51	93-97	56-84

Had mevrouw Veen geen hyperlipidemie gehad, dan was haar kans op belangrijke coronairsclerose 20 procent; nu ligt die tussen de 20 en 51 procent. De tabel staat niet in de standaard; de keuze tussen geen of genoemde drie risicofactoren is in de praktijk niet erg praktisch. Bij sommige patiënten is het nuttig aanvullende diagnostiek te verrichten. Hierover een volgende keer meer. Margriet Bouma, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG

Voetnoten

Noot 1.↲

Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-Standaard Stabiele angina pectoris. Huisarts Wet 2004;47(2):83-95.
Noot 2.

Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.