Casus mevrouw Kromhout
U gaat op visite bij mevrouw Kromhout, een 83-jarige weduwe. Zij is slecht mobiel door gonartrose waarvoor zij behandeling weigert. Zij vraagt u plastabletten voor haar enkels die geleidelijk dikker zijn geworden, waardoor zij nu geen schoenen meer aankan. Bij onderzoek vindt u fors pitting oedeem zonder aanwijzingen voor hartfalen of interne aandoeningen. De huid is intact met een normale kleur. Uw diagnose is oedeem door chronisch veneuze insufficiëntie en immobiliteit. Welke behandeling is zinvol?
Voordat u oedeem symptomatisch aanpakt moeten behandelbare oorzaken worden uitgesloten, zoals hartfalen, nier- of leveraandoeningen, eiwittekort, medicamenten die vochtretentie veroorzaken, paradoxaal oedeem bij chronisch diureticagebruik of lokale veneuze obstructie. 3 Nader onderzoek is in ieder geval nodig bij non-pitting oedeem, oedeem ook elders dan aan de benen en eenzijdig oedeem door bijvoorbeeld een trombosebeen. 2
Therapeutische mogelijkheden bij oedeem door CVI
Zoutinname
Vermindering van de NaCl-inname bij enkeloedeem lijkt logisch, maar er is geen goed onderzoek waaruit blijkt dat dit leidt tot vermindering van oedeem door CVI. Het is wel effectief bij oedeem door hartfalen, nier- en leverziekten. 4
Houding en beweging
Het enkele malen per dag gedurende dertig minuten hooghouden van de voeten tot harthoogte bevordert de microcirculatie en vermindert oedeem. Lager dan harthoogte hooghouden heeft geen effect. 5 Lichamelijke activiteit bevordert ook de microcirculatie maar een effect op oedeem is niet bewezen. 5
Watertherapie
Wisselbaden kunnen leiden tot vermindering van de hoeveelheid oedeem, het onderliggend mechanisme is niet duidelijk.
Compressietherapie
Continue compressietherapie door kousen of compressieverbanden is de meest geaccepteerde behandeling bij oedeem. Een hoge druk (30-40 mmHg aan de enkel) is noodzakelijk. Contra-indicaties zijn hartfalen en perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Er is bewijs voor de werkzaamheid bij oedeem en het voorkómen van varicosis en ulcera bij CVI. 6 , 7 , 8 , 9 Als compressietherapie wordt toegepast, lijken oefeningen voor de kuitspieren aanvullende verbetering te geven. 5 , 10
Intermitterende pneumatische compressie (IPC)
Mogelijk verbetert IPC de genezing van veneuze ulcera al dan niet samen met compressiebandages. 9 , 11 Effect op oedeem is niet onderzocht. Contra-indicaties zijn hartfalen, acute cellulitis en PAV. 8
Medicamenteuze therapie
Diuretica
Diuretica hebben bij oedeem door chronisch veneuze insufficiëntie geen therapeutisch effect en hebben wel mogelijke bijwerkingen. Zij worden afgeraden bij deze indicatie. 5 , 12 , 13 , 14 Wel worden zij geadviseerd bij oedeem bij andere oorzaken, zoals hartfalen.
Flavonoïden
Flavonoïden zoals hydroxyethylrutosiden (Venoruton®) verminderen de capillaire filtratiesnelheid van vocht, dit resulteert in vermindering van oedeem met weinig bijwerkingen. 15 Na twee maanden kan het resultaat worden beoordeeld. 12 Andere flavonoïden zijn in Nederland niet te verkrijgen, mogelijk wel via internet. Positieve effecten op oedeem en de klachten ervan worden gemeld voor: Daflon (een mengsel van flavonoïden), Escin (horse chesnut seed extract, HCE) en Cyclofort 3 (ruscus aculeatus, hesperinne en vitamine C). 16 , 17 , 18 , 19 , 20
Andere therapieën
Oedeemtherapie
Oedeemtherapie omvat verschillende behandelingen waaronder manuele en compressietechnieken. Dit wordt vooral gebruikt bij lymfoedeem. Over de werkzaamheid ervan bij oedeem door CVI zijn geen betrouwbare gegevens.
Open tabelInterventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
---|---|---|---|
Sterke aanbeveling | |||
Compressietherapie | Continu compressieverband of hoge drukkousen, eventueel met oefentherapie gecombineerd | Substantieel | Matig, expertpanel |
Voeten hooghouden | Op harthoogte, 3-4 keer per dag | Substantieel | Matig |
Matige/zwakke aanbeveling | |||
Vermindering zoutinname | Effect niet bewezen, maar altijd zinvolle maatregel | Gemiddeld | Expertpanel |
Wisselbaden | Of onderdompeling | Gemiddeld | Matig |
Hydroxyethylrutosiden | Venoruton® | Gemiddeld | Matig |
Negatieve aanbeveling | |||
Diuretica | Wel zinvol bij andere oedeemoorzaken | Negatief | Expertpanel |
Geen aanbeveling mogelijk | |||
Lichamelijke activiteit | Zinvol met compressietherapie | Onduidelijk | Expertpanel |
Intermitterende pneumatische compressie | Alleen effect op ulcera aangetoond | Onduidelijk | Matig |
Oedeemtherapie | Omvat meerdere behandelmethoden | Onduidelijk | Expertpanel |
Vervolg casus mevrouw Kromhout
U legt mevrouw Kromhout uit dat haar dikke voeten veroorzaakt worden door verminderde afvoer van vocht in de benen en dat dit onder meer komt door gebrek aan beweging. U legt uit dat plaspillen zinloos zijn. U adviseert beperking van de zoutinname, zoveel mogelijk te lopen en de benen tot harthoogte omhoog te houden bij het zitten. De wijkverpleging zal compressietherapie met haar starten door te zwachtelen, gevolgd door elastische kousen. U adviseert de informatie te lezen op Thuisarts.nl.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.