24/7 een soa-test uit de muur, of toch maar niet?

De laatste tijd is er veel aandacht voor soa-zelftests die over de toonbank of op het internet worden aangeschaft. ^{1 , 2} Medische thuistests zijn sowieso een groeiende markt: ongeveer 15% van de volwassen Nederlanders zegt er ooit een te hebben gedaan. ³ Soa-zelftests zijn aantrekkelijk omdat ze thuis kunnen worden gedaan, zodat privacy en anonimiteit gewaarborgd zijn.

Het RIVM gaf in een recent rapport als voorzichtige schatting dat er jaarlijks ongeveer 50.000 online soa-thuistests worden gedaan. ⁴ Dat is een ondergrens, want veel aanbieders geven geen cijfers. Ter vergelijking: in 2016 testten de Centra voor Seksuele Gezondheid 143.139 bezoekers op een soa. ⁵ In een recent Amsterdams onderzoek gaf 1 à 2% van de respondenten aan in het afgelopen jaar een soa-zelftest te hebben gedaan en van de patiënten met verhoogd risico, bijvoorbeeld degenen die zich afgelopen jaar bij de GGD hadden laten testen, gaf 5 tot 9% aan dat ze ook een soa-zelftest hadden gebruikt. ⁶

Doe-het-zelftests en zelfafnametests

Thuistests zijn doe-het-zelftests of zelfafnametests. Bij een doe-het-zelftest doet de testpersoon alles zelf: materiaal afnemen, de test uitvoeren en de resultaten aflezen – denk bijvoorbeeld aan een zwangerschapstest. Bij een zelfafnametest neemt de testpersoon wel zelf het materiaal af, maar stuurt hij of zij het vervolgens naar een laboratorium dat de uitslag terugstuurt. Zelfafnametests worden daarom ook wel ‘labzelftests’ genoemd. Beide zelftests kun je thuis doen, dus de benaming ‘thuistest’ maakt eigenlijk geen goed onderscheid. Daarom wordt internationaal gepleit voor een duidelijker nomenclatuur. ⁷

Doe-het-zelftests en zelfafnametests zijn te koop in drogisterijen en apotheken, of te bestellen via het internet. In een recent onderzoek werden twintig online aanbieders van soatests gevonden: twaalf die zelfafnametests aanboden en acht aanbieders van doe-het-zelftests. De prijzen voor zelfafnametests lagen in de orde van € 33 voor Chlamydia tot € 63 voor een combinatietest op gonorroe en Chlamydia; de gemiddelde prijs was € 47,42 (SD 17,04). De goedkoopste doe-het-zelftests kostten € 15 voor een hiv- of Chlamydia-test, de gemiddelde prijs was € 21,88 (SD 6,92). De tarieven voor soa-tests die worden aangevraagd door de huisarts variëren per lab; een gangbare prijs voor een PCR-NAAT is € 30 plus € 10 per order. De prijs neemt substantieel toe als de huisarts meerdere tests op meerdere pathogenen en voor meerdere lichaamslocaties aanvraagt.

Anonimiteit en autonomie maken zelftests aantrekkelijk

Betrouwbaarheid

Doe-het-zelftests

In drogisterijen en op het internet is een keur aan doe-het-zelftests te koop, maar er is een probleem met hun de betrouwbaarheid voor de gewone soa’s. De testeigenschappen van veel doe-het-zelftests, zoals sensitiviteit en specificiteit, zijn veelal niet terug te vinden in de wetenschappelijke literatuur en voorzover ze bekend zijn, schieten ze soms ernstig tekort. ⁸ De sensitiviteit van een Chlamydia-zelftest, nota bene met CE-keurmerk, scoorde bij onderzoek slechts 12%. ⁹ Daarbij komen nog mogelijke fouten bij de uitvoering en het aflezen door de gebruiker. Dit alles is voldoende reden om doe-het-zelftests voor gewone soa’s zoals Chlamydia, gonorroe en syfilis vooralsnog af te raden. ^{3 , 4 , 8 – 10}

Voor hiv zijn er wel betrouwbare doe-het-zelftests op de markt met een sensitiviteit van meer dan 95% en een specificiteit van 99%, ook als ze in levensechte omstandigheden door ‘leken’ worden uitgevoerd. ¹¹ In 2016 heeft de WHO hiv-zelftests na een formele evaluatie omarmd als aanvullende strategie om de hiv-epidemie een halt toe te roepen. ^{12 , 13} Wel moet, ondanks de hoge specificiteit, een positieve uitslag op een zelftest altijd bevestigd worden vanwege de kans op een foutpositieve uitslag. Sinds kort hebben de Plus-apotheken in Nederland een betrouwbare hiv-zelftest in het assortiment opgenomen.

Zelfafnametests

Zelfafnametests kunnen zonder tussenkomst van zorgverleners aangeschaft worden bij laboratoria, privé-aanbieders en via het internet. Je kunt ze zelfs uit de automaat trekken [figuur 1]. ¹ De testpersoon ontvangt de uitslagen rechtstreeks van het laboratorium. Als het laboratorium gecertificeerd is, zijn de testeigenschappen en testprocedures veel beter gewaarborgd dan bij doe-het-zelftests; de betrouwbaarheid van de uitslagen is vergelijkbaar met die van reguliere tests die huisartsen en GGD’s laten uitvoeren.

De juiste test op het juiste moment

Naast de betrouwbaarheid van soa-zelftests is een belangrijk aandachtspunt of de gebruiker de juiste test uitvoert op de juiste lichaamslocaties en met inachtneming van de juiste vensterperiode.

Als een getrouwde biseksuele man tijdens een onbezonnen darkroombezoek in een dronken bui onbeschermde anale seks heeft gehad en via internet een hiv-test aanschaft omdat hij ernstig ongerust is, zal die test geen enkele meerwaarde hebben en kan die zelfs de route naar adequate zorg in de weg staan. Deze man heeft informatie nodig over de indicatie voor PEP, over de verschillende vensterperioden voor hiv en soa’s, en over de zinnigheid van een complete soa-check inclusief anale tests. Wellicht heeft hij ook behoefte aan een goed gesprek over de plaats van biseksualiteit in zijn leven.

Veel doe-het-zelftests schieten ernstig tekort

Wie een Chlamydia-zelfafnamepakket aanvraagt via een internetlaboratorium krijgt vaak meteen ook de optie voor gonorroe, trichomonas en mycoplasma aangeboden – soms zelfs ook tests op andere infecties zoals Candida, HPV of bacteriële vaginose. De aspirant-koper stelt zich bloot aan dure, onnodige en schadelijke overdiagnostiek.

Keuzehulpen en e-begeleiding

Het verdient de voorkeur dat mensen met vragen rondom een soa naar een huisarts of GGD gaan voor een advies op maat, op basis van een zorgvuldige anamnese en volgens de vigerende richtlijnen. Maar niet iedereen wil dat. Voor mensen die op zoek zijn naar een betrouwbare soa-test, heeft Soa Aids Nederland de website Advies.chat gelanceerd (https://soatest.advies.chat), die gebaseerd is op de NHG-Standaard Het soa-consult. ¹⁴ Aan de hand van vragen die huisarts en GGD ook zouden stellen, krijgt de bezoeker anoniem advies welke soa en welke lichaamslocaties getest moeten worden. De chatrobot beantwoordt desgewenst ook aanvullende informatieve vragen. Advies.chat vermeldt in het uiteindelijke testadvies altijd de huisarts als eerste aanspreekpunt. ² Bezoekers die niet naar een huisarts of GGD willen of kunnen, kunnen meteen doorklikken naar aanbieders van zelfafnametests. Deze aanbieders voldoen aan een aantal kwaliteitseisen met betrekking tot de tests zelf – een volledig aanbod van gevalideerde tests conform de NHG-Standaard – en met betrekking tot prijsstelling, ondersteuning bij positieve uitslag en aandacht voor partnerwaarschuwing. ⁴

Ontwikkelingen in de soa-diagnostiek

De ontwikkelingen in de diagnostiek van soa’s gaan razendsnel, niet alleen wat de zelftests betreft. Voor professionele zorgverleners is er snelle en betrouwbare point of care-diagnostiek waarmee binnen twee uur testuitslagen op alle soa’s te verkrijgen zijn. De apparatuur is prijzig en alleen interessant bij een hoge omzet, ze wordt onder andere gebruikt in Dean Street, de grote Londense soa-kliniek. Handheld testing via een smartphone-app is een andere veelbelovende ontwikkeling, niet alleen voor professionals maar ook voor mensen die zichzelf en hun partner willen testen.

Advies.chat biedt begeleiding bij online testen op soa

Ook op het gebied van seksualiteit zijn e-health en m-health volop in beweging. De community-site voor mannen die seks hebben met mannen (https://mantotman.nl) biedt handige informatie over eenvoudig en gratis testen via de GGD, waarbij de gebruiker het labformulier thuis kan downloaden en persoonlijk de uitslagen krijgt. ¹⁷ Er is ook een digitale keuzehulp voor tests op een acute hiv-infectie (hebikhiv.nl).

Beschouwing

Laagdrempelig testen is een belangrijke strategie in de soabestrijding. Vroege opsporing en tijdige behandeling voorkomen niet alleen complicaties bij de patiënt zelf, maar verhinderen ook verdere transmissie – zeker ook van hiv. ^{15 , 16} Het is goed dat er alternatieve testmogelijkheden bestaan wanneer de drempel voor een bezoek aan de huisarts te hoog is vanwege de kosten (eigen risico), het verlies van anonimiteit of botsende normen en waarden. De GGD’s hebben mede daarom de soazorg in het leven geroepen als laagdrempelige aanvullende voorziening. De zelfdiagnostiek die nu in opmars is, kan eveneens een belangrijke bijdrage leveren aan vroegdetectie. Voor hiv is dat al aangetoond in diverse Afrikaanse landen. ¹²

Het anonieme karakter en de autonomie zijn voor patiënten aantrekkelijk, maar aan zelftests kleven ook nadelen. Niet alleen brengt een ten onrechte aangevraagde test overbodige kosten voor de patiënt met zich mee, maar een verkeerde of onbetrouwbare test kan schadelijk en zelfs gevaarlijk zijn omdat de patiënt zich ten onrechte gerustgesteld voelt.

Betrouwbare tests zijn een eerste vereiste voor verantwoorde soa-zelfdiagnostiek. Op dit moment is van de meeste doe-het-zelftests voor soa’s, met uitzondering van sommige hiv-tests, onduidelijk of ze wel betrouwbaar zijn; zelfafnametests waarbij thuis afgenomen materiaal opgestuurd kan worden naar een laboratorium hebben de voorkeur. ⁴ Een volgend vereiste is goede ondersteuning bij het zelftestproces. In de groeiende markt van zelftests is digitale begeleiding, zoals de keuzehulp van Advies.chat die biedt, een van de manieren om de kwaliteit van dat proces te bewaken.

Soa-zelftests, e-health en de rol van de huisarts

Zelfdiagnostiek bij soa’s is een kleine, maar groeiende niche in het Nederlandse testlandschap, maar vooralsnog is de huisarts de belangrijkste aanbieder van soatests. Soazorg omvat meer dan alleen testen: ook adequate behandeling, counseling en partnerwaarschuwing zijn belangrijk. Er is wel steeds meer online ondersteuning. Via Thuisarts.nl en soaaids.nl is veel algemene informatie over soa’s te vinden. Voor begeleiding bij testadviezen kan men terecht bij Advies.chat of Man tot man, voor veilig vrijen bij sense.info of bij vrijfijn.nl, voor partnerwaarschuwing bij partnerwaarschuwing.nl. Deze informatie en verwijzingen zouden ook op thuisarts.nl eenvoudig te vinden moeten zijn.

De huisartsenpraktijk biedt soazorg op menselijke maat; nader onderzoek naar de toegevoegde waarde van soa-zelftests en e-health is zeer gewenst.