Weinig baat van pregabaline bij fibromyalgie

De auteurs wilden weten wat de werkzaamheid is en wat de bijwerkingen zijn van pregabaline bij volwassenen met pijn door fibromyalgie, in vergelijking met placebo of een andere pijnstiller. Ze concludeerden dat 1 op de 10 volwassenen met matige tot ernstige pijn bij fibromyalgie een grote afname van pijn(intensiteit) merkt door pregabaline. Dit effect gaat samen met een hoog percentage bijwerkingen. Deze conclusie baseerden zij op de update van hun review naar het effect van pregabaline op alle vormen van pijn, waarin zij zich richtten op pijn bij fibromyalgie. De auteurs includeerden acht trials.

Hoog percentage bijwerkingen

Vijf onderzoeken (3.283 patiënten) randomiseerden patiënten naar pregabaline of placebo. Met pregabaline rapporteerden na 12-13 weken meer patiënten een gematigde (23%) of substantiële verbetering (39-43%) in pijnintensiteit dan met placebo (14%, respectievelijk 28%). Een klein onderzoek (177 patiënten) vergeleek inname van pregabaline voor de nacht met inname tweemaal daags en vond geen verschil in gemiddelde pijnscores.

In twee onderzoeken werd een zogeheten ‘enriched enrolment randomised withdrawal’ (EERW) design toegepast. Van de 1.492 deelnemers hadden 687 patiënten initieel een gunstige pijnrespons van open label pregabaline. Deze groep werd gerandomiseerd naar een effectieve dosis pregabaline (300-600 mg dagelijks) of een titratie-naar-placebodosis gedurende 13 of 26 weken. In deze groep ervoer 40% met pregabaline en 20% met placebo een blijvende therapeutische respons. Dit komt overeen met een gematigde respons uit de onderzoeken met klassiek design en de auteurs beoordeelden het effect zodoende als vergelijkbaar.

Veel patiënten rapporteerden bijwerkingen (70-90% in alle groepen), waarvan een aantal specifieke bijwerkingen meer voorkwamen in de pregabalinegroep, te weten duizeligheid, moeheid, gewichtstoename en perifeer oedeem (number needed to harm van 3, 7, 18 en 19 voor alle doses gecombineerd).

De kwaliteit van de onderzoeken met ‘klassiek’ design werd via de GRADE-systematiek beoordeeld als hoog. Het effect kan overschat zijn door imputatie van missende data na terugtrekking vanwege bijwerkingen (10% meer in de pregabalinegroep dan in de placebogroep). De dagelijkse dosis verschilde per onderzoek: 150, 300, 450, en 600 mg. Ook het EERW-design veroorzaakt mogelijk een (kleine) overschatting van het effect.

Behandeldoelen afspreken

De resultaten van deze review zijn toepasbaar op de fibromyalgiepopulatie, met patiënten die langer bestaande matige of ernstige pijn hebben, waarbij opgemerkt moet worden dat patiënten met een depressie meestal werden uitgesloten. De gekozen uitkomstmaten zijn relevant met ‘gematigde’ en ‘substantiële’ verbetering bij respectievelijk minimaal 30% en 50% afname in pijnintensiteit. Een grotere pijnrespons ging gepaard met een afname van bijkomende symptomen, zoals kwaliteit van slaap en depressieve klachten, waarbij medicamenteuze behandeling gecontinueerd kon worden.

Over de langetermijneffecten wordt geen stellige uitspraak gedaan. Eerdere onderzoeken lieten een vergelijkbare respons zien over langere tijd (tot en met een jaar). Of resultaten zonder meer te extrapoleren zijn naar de dagelijkse klinische situatie betwijfelen wij: alle onderzoeken gingen uit van monotherapie met pregabaline, terwijl dat in de dagelijkse praktijk vanwege comorbiditeit vaak niet het geval is.

Fibromyalgie-patiënten hebben in het algemeen weinig baat bij medicamenteuze therapie. Zo ook bij pregabaline: slechts een zeer klein deel van de patiënten met ernstige of matige pijn bij fibromyalgie zal effectieve pijnvermindering ervaren. Een mogelijk bijkomend voordelig effect voor patiënten is de associatie tussen pijnverlichting met verbeterde slaap, vermindering van depressie(ve klachten), gunstige invloed op kwaliteit van leven en mogelijkheid om te werken. Als een arts pregabaline inzet in het ‘schakelregime’ dat wordt aangeraden bij medicamenteuze behandeling van fibromyalgie, moeten behandeldoelen worden afgesproken. Effectieve pijnreductie wordt in de minderheid van de patiënten met fibromyalgie bereikt.