Zorggebruik en urgentie op de HAP tussen 2013 en 2016

Inleiding

De werkdruk in de spoedzorg is al enkele jaren erg hoog. Dat komt voor een deel door de vergrijzing,1 voor een deel door veranderingen in het zorgsysteem. Sinds de invoering van de basis-ggz in 2014, de hervorming van de langdurige zorg in 2015 en de decentralisatie van de jeugdzorg naar gemeenten in datzelfde jaar doen wellicht meer patiënten een beroep op de spoedzorg en is hun achterliggende problematiek complexer geworden.2,3 Wat ook een rol speelt, is de trend om huisartsenposten (HAP’s) te huisvesten in de directe nabijheid van een spoedeisende hulp (colocatie), waarbij de HAP een groot deel van de zelfverwijzers opvangt.4

De urgentie die op de HAP aan hulpvragen wordt toegekend, wordt steeds hoger

Een andere oorzaak zou kunnen zijn dat, althans in de beleving van huisartsen, de urgentie die op de HAP aan hulpvragen wordt toegekend steeds hoger wordt. Als meer hulpvragen om snel handelen vragen, vermindert dat de inzetbaarheid en planbaarheid van zorgverleners. Dat het aantal urgente hulpvragen toeneemt, kan samenhangen met de toegenomen complexiteit van die vragen, maar ook met veranderingen in het triageproces.5 Volgens veel gebruikers van de Nederlandse Triage Standaard zijn de triagecriteria te ‘veilig’ en is niet altijd duidelijk hoe het triagesysteem gebruikt en geïnterpreteerd moet worden. Triagisten voelen zich beknot in hun professionele vrijheid, uit angst voor calamiteiten.6 Daarbij is het denkbaar dat triagisten vaker een hogere urgentie toekennen vanwege de toegenomen mondigheid van de patiënt.7

In de eerste jaren na de introductie van de HAP, rond 2000, waren huisartsen zeer tevreden over het nieuwe model in vergelijking met de oude waarneemgroepen.8,9 Maar na ongeveer tien jaar kwamen de eerste signalen over een hoge werkdruk.10 In de beleving van huisartsen is het zorggebruik op de HAP sindsdien nog verder toegenomen en zijn de urgenties verhoogd.6,7 Wij hebben deze beleving getoetst aan landelijke cijfers. Onze onderzoeksvraag was: wat zijn patiënten zorgkenmerken van contacten met de HAP en hoe zijn deze veranderd over de jaren 2013-2016?

Methode

Opzet en onderzoekspopulatie

We gebruikten gegevens over de jaren 2013 tot en met 2016 uit de elektronische registratie van de huisartsendienstenstructuren (HDS-en) die deelnemen aan NIVEL Zorgregistraties eerste lijn, voor zover die registratie voldoende volledig was. Op dit moment nemen 29 HDS-en deel aan NIVEL Zorgregistraties; voor ieder jaar waren er van 21 of 22 HDS-en voldoende gegevens beschikbaar voor ons onderzoek. Hun gezamenlijke verzorgingsgebied was ruim 9,9 miljoen inwoners, een populatie die qua leeftijd en geslacht een goede afspiegeling is van de Nederlandse bevolking, al is een zeer verstedelijkte woonomgeving licht oververtegenwoordigd.

Procedure

De door ons verzamelde gegevens worden op iedere HAP routinematig vastgelegd. We namen alleen gegevens mee over patiënten die geen bezwaar hadden gemaakt tegen gebruik van hun gegevens. Ter waarborging van de privacy heeft een trusted third party direct identificerende gegevens aan de bron naar een pseudoniem omgezet.

Het aantal inwoners en de leeftijdsen geslachtsverdeling in de verzorgingsgebieden hebben we per jaar per postcodegebied vastgesteld op basis van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Analyse

De resultaten zijn in kaart gebracht met beschrijvende statistiek. We analyseerden patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, stedelijkheid), contactsoort (telefonisch consult, consult op de post, huisvisite), urgentie (U0-U5) en gezondheidsproblemen (ICPC-code). Verschillen over de jaren 2013-2016 zijn vanwege de grote aantallen niet getoetst. De analyse gebeurde in Stata, versie 14.

Resultaten

Patiëntkenmerken

In 2016 maakte 16,5% van de onderzoekspopulatie (1,6 miljoen mensen) ten minste eenmaal gebruik van de HAP. Hierin verschilden stedelijke gebieden niet van minder stedelijke gebieden. Van de gebruikers van de HAP was 46,6% man. Relatief de meeste contacten vonden plaats voor kinderen tot en met 4 jaar (688 per 1000 inwoners in deze leeftijdsgroep) en voor ouderen van 85 jaar en ouder (780 per 1000 inwoners in deze leeftijdsgroep) [figuur1]. Het aantal contacten voor kinderen tot en met 17 jaar steeg tussen 2013 en 2016 zowel in relatieve als in absolute zin; het aantal contacten voor de overige leeftijdstroepen bleef vrij stabiel.

Figuur 1: Gemiddeld aantal contacten met de HAP per duizend inwoners binnen de betreffende leeftijdsgroep

Zorggebruik en contacttype

In 2016 waren er op de onderzochte HAP’s gemiddeld 251 contacten per 1000 inwoners, waarvan 129 consulten, 100 telefonische consulten en 22 huisvisites. Tussen 2013 en 2016 steeg het aantal contacten met 5,5%, van 238 per 1000 inwoners in 2013 via 239 in 2014 en 247 in 2015 naar 251 in 2016. Het aantal consulten steeg met 9,2% en het aantal telefonische consulten met 3,2%. Het aantal huisvisites bleef aanvankelijk stabiel, maar daalde in 2016 met 4,8% [figuur2].

Figuur 2: Gemiddeld aantal contacten met de HAP per 1000 inwoners, per type contact

Urgentie

De meeste hulpvragen kregen urgentie U5 (‘advies’) of U3 (‘dringend’), in 2016 respectievelijk 26,5 en 38,8% [figuur3]. De toegekende urgentie varieerde sterk per type contact. Het merendeel van de hulpvragen die tot een consult leidden, werd geclassificeerd als U3. Hulpvragen die telefonisch afgehandeld werden, hadden meestal urgentie U5, hulpvragen die tot een huisvisite leidden, waren meestal U2 of U3 (‘spoed’).

Figuur 3: Urgentieverdeling van contacten op de HAP: percentage van het totaal aantal contacten

Tussen 2013 en 2016 steeg het percentage contacten met een hoogurgente hulpvraag (U0-U2) van 12,6 naar 19,6%. Het aantal U2-hulpvragen steeg het sterkst, met 55%. In die periode nam het aantal hulpvragen met U3 toe van 37,2% naar 38,8%, met als uitzondering een daling naar 35,2% in 2014. Het percentage contacten met een laagurgente hulpvraag (U4, U5) daalde van 50,2 naar 41,2%.

Gezondheidsproblemen

De meeste contacten vonden plaats vanwege symptomen en aandoeningen uit hoofdstuk L (Bewegingsapparaat) van de ICPC. In de vier onderzoeksjaren groeide het aantal contacten voor dit type klacht van 36 naar 41 per 1000 inwoners.

Consulten hadden vooral betrekking op scheuren snijwonden (S18; 6,9% in 2016), acute infecties van de bovenste luchtwegen (R74; 4,3%) en gelokaliseerde buikpijn (D06; 3,5%). Telefonische consulten betroffen vooral bezorgdheid over de (bij)werking van een geneesmiddel (A13; 4,0%), koorts (A03; 3,9%), en urineweginfecties (U71; 3,4%). Tijdens huisvisites ging het vooral om overlijden (A96l 8,2%), longontsteking (R81; 4,7%) en benauwdheid (R02; 3,5%).

Beschouwing

Het zorggebruik op HAP’s is tussen 2013 en 2016 gestegen van 238 tot 251 contacten per 1000 inwoners, een toename van 5,5%. Per HAP zijn dat gemiddeld 118 extra contacten per week, één extra contact per openingsuur. Uit geaggregeerde cijfers die de HDS-en zelf aanleverden aan brancheorganisatie InEen blijkt dat het aantal contacten in 2005 nog maar 202 per 1000 inwoners was.11 Dit aantal steeg in de daaropvolgende jaren aanzienlijk tot 260 in 2009 en daalde daarna weer enkele jaren. Het zorggebruik op de HAP’s anno 2016 lijkt dus niet zo hoog als het ooit geweest is, maar als we naar het soort contacten kijken, zien we met name een toename van het aantal consulten. Dat betekent een grotere belasting voor huisartsen, want telefonische consulten kunnen grotendeels zelfstandig door triagisten worden afgehandeld.

Het percentage hoogurgente contacten (U0-U2) nam toe van 12,6% in 2013 tot 19,6% in 2016. Volgens de cijfers van InEen was dit percentage in 2009 ruim driemaal zo laag (6,3%). De grootste toename betrof U2-contacten.11 Doordat dus aanzienlijk meer contacten binnen het uur moeten worden afgehandeld, is de zorg op de HAP minder planbaar geworden. Er zijn signalen dat een bepaalde groep ingangsklachten uit de Nederlandse Triage Standaard debet is aan de groei van het aantal hoogurgente contacten: pijn thorax, kortademig, neurologische uitval, buikpijn volwassene, breathing, circulation, disability.12 Het verdient aanbeveling om kritisch te kijken naar de triagecriteria voor deze ingangsklachten. Ook blijken er grote verschillen te zijn tussen de HAP’s in de inschatting van urgentie.13 Als sommige HAP’s de triage efficiënter georganiseerd hebben, zijn er misschien best practices aan te wijzen.

Er zijn grote verschillen tussen de HAP’s in de inschatting van urgentie

De patiëntengroepen voor wie het vaakst contact wordt opgenomen met de HAP zijn jonge kinderen en ouderen. Het aantal contacten voor ouderen, met hun vaak complexe onderliggende problematiek, is in de onderzoeksperiode niet toegenomen en uit de incidentiecijfers komt ook niet naar voren dat de hulpvragen complexer zijn geworden. Toch kan de complexiteit van hulpvragen in de praktijk wel degelijk zijn toegenomen, ook al is dat niet als zodanig te achterhalen uit de registratiegegevens.

Strategieën

Er zijn strategieën beschreven om het zorggebruik op de HAP terug te dringen.14 Men kan het triagesysteem optimaliseren, men kan het gebruik van internettoepassingen zoals Thuisarts.nl stimuleren en men kan huisartsenpraktijken feedback geven over de kenmerken van patiënten die de HAP hebben bezocht. Het is echter pas mogelijk een passende strategie te kiezen als men inzicht heeft in de oorzaken van de stijging van het aantal contacten en van de gemiddelde urgentie.

Beperkingen van het onderzoek

Onze resultaten zijn gebaseerd op routinematig vastgelegde gegevens. We hebben alleen gegevens gebruikt die voldeden aan de kwaliteitseisen van NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Daardoor had de groep van 21 à 22 HDS-en waarvan we de gegevens analyseerden elk jaar een iets andere samenstelling. Wel omvatten de gegevens elk jaar ruim 40% van alle HDS-en in Nederland en maakte een vaste kern van 15 HDS-en alle vier de jaren deel uit van de selectie. Binnen deze kerngroep zagen we hetzelfde patroon in aantal en urgentie van de contacten, wat aangeeft dat de getoonde trends niet toe te schrijven zijn aan een selectie van HDS-en.