Onderzoekers van het Integraal Kankercentrum Nederland voerden een cross-sectioneel onderzoek uit onder 72.612 vrouwen die de diagnose borstkanker hadden. Ze onderzochten de verschillen in TNM-stadium en T-stadium in twee groepen: een screeningsgroep en niet-screeningsgroep. Het onderzoek betrof alle vrouwen in Nederland die in de periode van 2006 tot 2011 ouder dan 49 jaar waren en de diagnose borstkanker kregen. De screeningsgroep bestond uit de vrouwen die regelmatig aan het bevolkingsonderzoek deelnamen, de niet-screeningsgroep deed dat niet. De onderzoekers gebruikten data uit de Nederlandse kankerregistratie met een koppeling aan het Nederlandse screeningsprogramma. Zij berekenden de incidentie van borstkanker in beide groepen en corrigeerden voor leeftijd, jaar van diagnose en sociaaleconomische status.
De overall incidentie bleek in de groepen gelijk, met in de screeningsgroep 389/100.000 en in de niet-screeningsgroep 403/100.000 nieuwe gevallen van borstkanker in de onderzoeksperiode (p = 0,619). De incidentie van gevorderde borstkanker (TNM-stadium III-IV) in de niet-screeningsgroep was echter twee keer zo groot (94/100.000 versus 38/100.000; p < 0,001). Ook de incidentie van gevorderd T-stadium (≥ 15 mm) was in de niet-screeningsgroep hoger dan in de screeningsgroep (210/100.000 versus 169/100.000; p = 0,035).
De bevindingen ondersteunen het doel van het bevolkingsonderzoek borstkanker om de morbiditeit en mortaliteit van borstkanker te verlagen. Op Thuisarts.nl vindt u de volledige informatie om uw patiënten goed voor te lichten over de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek.
Lees hier meer over het onderzoek.
Literatuur
- De Munck L, et al. Is the incidence of advanced-stage breast cancer affected by whether women attend a steady-state screening program? Int J Cancer 2018, Mar 25. DOI 10.1002.
Reacties (4)
In Medisch Contact van 13 september 2018 geeft Luc Bonneux gelijksoortig commentaar als collega de Vries. Zie: https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/column/huisarts-en-n…
Daar heb ik op gereageerd dat het in H&W geschreven nieuwsbericht in lijn is met het in 2015 in het NEJM verschenen standpunt van de International Agency for Research on Cancer (IARC) gebaseerd op 20 cohort- en 20 case-control onderzoeken.(1)
Bonneux refereert naar 1 recente studie in het BMJ die dit in twijfel trekt en benoemt evenals de Vries dat de methodologie van de case-controle en cohortstudies niet geschikt is.(3) Ook noemt hij het punt van de overdiagnostiek dat zeker relevant is en waaraan Thuisarts.nl aandacht besteedt. De echte Huisarts en Wetenschap nodigt hem, als iemand die zeer betrokken is bij dit onderwerp, van harte uit om de betekenis van dit BMJ artikel nader te bespreken in H&W. Dit dan wel in relatie tot de 20 cohort- en 20 case-control onderzoeken die de basis vormen van het IARC standpunt uit 2015. Het is van groot belang om als huisarts op dit, voor zowel voor patiënten als wetenschappers, emotioneel beladen terrein te beschikken over de juiste informatie. Op basis hiervan kan de huisarts genuanceerd voorlichting geven.
1. Lauby-Secretan et al. Breast-Cancer Screening — Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 2015; 372:2353-2358. DOI: 10.1056/NEJMsr1504363
2. Autier P, Boniol M, Koechlin A, Pizot C, Boniol M. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study BMJ2017; 359 :j5224
- Login om te reageren
Reactie op de Vries namens de Munck (IKNL), Siesling (IKNL) en Broeders (LRCB)
In zijn reactie op onze studie stelt de Vries dat observationeel onderzoek waarin deelnemers en niet-deelnemers aan screening vergeleken worden vertekende resultaten oplevert. Een beperking van ons onderzoek is inderdaad dat we niet volledig kunnen corrigeren voor eventuele verschillen tussen deelnemers en niet-deelnemers aan het bevolkingsonderzoek borstkanker. We weten dat er verschillen zijn in onder andere sociaaleconomische status voor deelnemers en niet-deelnemers en hebben hiervoor zoveel mogelijk gecorrigeerd. Maar het effect van mogelijke andere factoren, waarvan geen gegevens bekend zijn, kunnen we niet wegnemen. Zelfselectie kan daarmee niet uitgesloten worden, al heeft eerder onderzoek voor het Nederlandse bevolkingsonderzoek borstkanker laten zien dat het effect waarschijnlijk gering is.
Eerdere, recente publicaties die de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek onderzochten, maakten vaak gebruik van observationele cijfers uit algemene registraties (waaronder kankerregistraties), waarbij het niet bekend is welke vrouwen wel en niet deel hadden genomen aan het bevolkingsonderzoek. Dit geldt ook voor de studie in de BMJ, genoemd in de reactie van Vries. Deze auteurs doen weliswaar uitspraken over het Nederlandse bevolkingsonderzoek borstkanker, maar hebben geen inzicht in de screeningshistorie van de vrouwen.
In tegenstelling tot de recente publicatie in de BMJ, hebben wij alle vrouwen met borstkanker in de periode 2006-2011 die bekend zijn in de Nederlandse Kankerregistratie gekoppeld aan de uitslagen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Door deze koppeling is precies bekend welke diagnose is gesteld naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek en welke niet. Uit onze studie blijkt dat vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker significant minder vaak een gevorderde borsttumor bij diagnose hebben in vergelijking met vrouwen die niet of onregelmatig deelnemen aan deze screening. Dit hebben we gestandaardiseerd door het aantal vrouwen met gevorderde borstkanker weer te geven per 100.000 vrouwen, zowel voor de deelnemers als voor de niet-deelnemers. Voorheen werd vaak het percentage vrouwen met gevorderde borstkanker bij diagnose vergeleken tussen deelnemers en niet-deelnemers. Dat geeft echter een vertekend beeld. Doordat in het bevolkingsonderzoek veel kleine tumoren worden gevonden, stijgt het totale aantal vrouwen met borstkanker in de deelnemersgroep. Het percentage vrouwen met gevorderde borstkanker in deze deelnemersgroep daalt dus als het ware automatisch door het grote aandeel van kleinere tumoren.
Het bevolkingsonderzoek borstkanker is ingevoerd op basis van de positieve resultaten van randomised controlled trials. Om de effectiviteit van het huidige programma te onderzoeken zijn observationele studies de aangewezen onderzoeksdesigns.
Wij onderschrijven het belang om alle voor- en nadelen, zoals overdiagnose, te bespreken zodat vrouwen een goed geïnformeerde keuze kunnen maken ten aanzien van deelname aan het bevolkingsonderzoek.
- Linda de Munck, onderzoeker IKNL
- Sabine Siesling, onderzoeker IKNL en Universiteit Twente
- Mireille Broeders, onderzoeker Radboudumc en LRCB
De Munck L, et al. Is the incidence of advanced-stage breast cancer affected by whether women attend a steady-state screening program? Int J Cancer 2018, Mar 25. DOI 10.1002.
De Munck L, Siesling S. Re: Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands:
population based study. BMJ 2017. www.bmj.com/content/359/bmj.j5224/rr-16
Paap E, Verbeek AL, Puliti D, et al. Minor influence of self-selection bias on the effectiveness of breast cancer screening in case-control studies in the Netherlands. J Med Screen. 2011;18:142–6.
- Login om te reageren
Beste Luc de Vries,
Hartelijk dank voor uw reactie. Uw punt over overdiagnostiek is zeer relevant en wordt inderdaad in dit onderzoek niet beschreven, vandaar onze verwijzing naar thuisarts.nl. Hoewel de onderzoeksmethode niet ideaal is, zullen we onze beslissingen moeten baseren op de evidence die beschikbaar is. Een RCT heeft methodologisch de voorkeur, maar daar kleven grote ethische bezwaren aan.
In 2013 verscheen een Cochrane review waarin zeven RCT’s zijn opgenomen, hierin werd een vermindering van de mortaliteit gevonden bij de screeningsgroep (risk ratio 0.81, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.74-0.87)1. Al deze RCT’s vonden plaats in de jaren ’80, waarin randomisatieprocedures suboptimaal waren. De drie trials met adequate randomisatie procedures lieten geen significant effect zien op de mortaliteit.
In 2015 verscheen een standpuntartikel van de International Agency for Research on Cancer (IARC), gebaseerd op onderzoeken uit Europa, de Verenigde Staten, Canada en Australië (20 cohort- en 20 case-control onderzoeken)2. De IARC concludeert dat tweejaarlijkse participatie aan borstkankerscreening door mammagrafie de sterfte aan borstkanker voor vrouwen tussen de 50 en 69 jaar vermindert. Uit deze evaluatie kwam namelijk naar voren dat de mortaliteit ten gevolge van borstkanker met 23% daalt bij vrouwen tussen de 50 en 69 jaar die voor een screening werden uitgenodigd en dat het risico om aan borstkanker te sterven binnen deze leeftijdsgroep met 40% daalt door zich tweejaarlijks te laten screenen. De oude RCT’s zijn door de IARC niet meegenomen, omdat er de laatste jaren sterke verbeteringen zijn geweest in mammografietechniek en borstkankerbehandelingen. De keuze ten aanzien van de inclusie van case-control studies is weloverwogen gemaakt, waarbij nauwkeurig gekeken is naar de soliditeit van de opzet en data-analyse van het onderzoek teneinde zelfselectiebias en confounding in het studieresultaat te minimaliseren.
Een goede voorlichting aan patiënten vraagt een genuanceerde uitleg, waarin voor- en nadelen worden besproken en persoonlijke wensen van de patiënt centraal staan.
We hebben de auteur, drs. L. De Munck van het IKNL, om een reactie gevraagd, deze zal binnenkort geplaatst worden.
Referenties
Gøtzsche et al. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.
Lauby-Secretan et al. Breast-Cancer Screening — Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 2015; 372:2353-2358. DOI: 10.1056/NEJMsr1504363
- Login om te reageren
‘Vroegere detectie van borstkanker door deelname bevolkingsonderzoek’
Met belangstelling lees ik in H&W augustus 2018, de aanbeveling van Loes Wouters om met thuisarts.nl mijn patiënten goed voor te lichten over de voor en nadelen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. In haar stukje doelt ze duidelijk op de voordelen, door De Munck et al. onderzocht en gepubliceerd.
Het vergelijken van gezonde deelnemers en zieke weigeraars is geen wetenschap. Het is een bekende en nare methode om een behandeling te pushen. Gezien haar werkgever lijkt de Munck niet meteen een onafhankelijke auteur bij dit onderwerp. Klassieke voorbeelden van de gebruikte methode zijn de postmenopauzale hormoonsubstitutie en het op de buik leggen van baby’s. Methodologisch is op deze manier gemakkelijk te ontdekken dat borstkankerscreening de kans op dementie verkleint. Als huisarts wil ik vrouwen goed informeren over voor- en nadelen van borstkankerscreening. Uitgangspunt hierbij vormen de begrippen numbers needed to treat NNT en numbers needed to harm NNH. Liefst op basis van betrouwbare reviews uit de Cochrane Library. NNT en NNH zijn bruikbare klinische parameters. Zij worden afgeleid uit absolute risicoverschillen in positieve én negatieve uitkomsten tussen een interventie- en controlearm in een randomised controlled trial.
Waarom geen verwijzing naar Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands ? Een artikel in een gerenommeerd tijdschrift, van de hand van onafhankelijke onderzoekers en gebaseerd op gegevens uit Nederland over screening op borstkanker. Omdat daar blijkt dat er sprake is van verbijsterende getallen van overdiagnostiek?
BMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5224 (Published 05 December 2017) Cite this as: BMJ 2017;359:j5224
Luc de Vries, apotheekhoudend huisarts Diepenheim
- Login om te reageren
