Ecg-casus ‘60 jaar: aftakeling of tweede jeugd?’ - Antwoord

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10+.

1. Frequentie & regelmaat. 54/min, regelmatig.
2. As. Afleiding I en avL zijn het meest positief. Activatie van het hart loopt dus van rechts naar links. AvR en II zijn min of meer iso-elektrisch. Een as haaks op avR wijst schuin omhoog naar links (-60°), en haaks op II eveneens (-30°). Dat komt neer op een hartas die naar de grens van normaal en een linker asdeviatie wijst. Het kan nooit een ernstige deviatie naar links zijn, want dan zou de R-top in I beduidend lager moeten zijn dan die in avL.
3. P-top. Normaal. Nergens te breed of te hoog, en in alle afleidingen positief (behalve avR).
4. PQ-tijd. Normaal. 5 mm (= 0,2 sec).
5. Q. Normaal. Geen pathologische Q’s.
6. QRS. In de voorwand afleidingen van normale R-progressie en hoogte. In V1 is een R-R’ zichtbaar. De 2e R-top (R’) is afkomstig van het laatste beetje RV dat nog depolariseert, terwijl de LV al helemaal klaar is. De totale ventrikelgeleiding is echter niet verlengd, want de breedte van het QRS-complex is hier met 2,5 mm binnen normale grenzen. Late activatie van de rechter ventrikel zonder verbreed QRS-complex heet incompleet rechter bundeltakblok (iRBTB), en is een normale variant.
7. ST-segment. Normaal. Geen depressies of elevaties.
8. T-top. Normaal. Normale hoogte. Niet spits, geïnverteerd of bifasisch.
9. QT-tijd. Normaal. 10 mm (= 0,4 sec) en ruim < 1/2e van de cyclusduur.
10. Ritme. SR. Normale regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen.

+. Conclusie. Borderline ECG. As op de grens van normaal/ linker asdeviatie, iRBTB.

2. Beleid

Een iRBTB is geen risico voor inspanning. Het is een normale variant die bij gezonde mensen en juist in het bijzonder bij sporters voortkomt. Het ontstaat door training en daarbij enige fysiologische hypertrofie van de rechter ventrikel. De as ligt precies op de grens van normaal en links, maar er zijn geen andere afwijkingen die wijzen op hypertrofie. Er is hier weinig aanleiding te denken dat de as het gevolg is van een specifieke hartaandoening. Bij twijfel kan met echografie onderliggende structurele pathologie uitgesloten worden. In deze casus zou dit echter alleen maar overdiagnostiek opleveren. De patiënt heeft zijn cardiovasculaire risicofactoren met leefstijlverandering goed aangepakt.

De vraag of een patiënt zonder risico duursport – zoals het lopen van een marathon – kan beoefenen, is sowieso niet zomaar met een ECG te beantwoorden. De meeste afwijkingen op een ECG correleren niet in betrouwbare mate met een eventueel risico dat zou bestaan bij lichamelijke inspanning. En omgekeerd: een niet-afwijkend ECG in rust sluit toekomstige, ernstige ritmestoornissen tijdens inspanning geenszins uit. Het ECG bij sporters is het domein van de sportarts. De kennis hieromtrent is nog sterk in ontwikkeling en ook voor cardiologen geen basiskennis. Adviezen over een gedegen trainingsopbouw zijn veel nuttiger, de sportarts kan hier van waarde zijn. Op basis daarvan moet dan weer gekeken worden of een marathon haalbaar is of dat andere, kortere uitdagingen beter zouden passen.

Al met al is de vitaliteit van een (60-jarige) patiënt misschien best in te schatten, maar een ECG draagt daar over het algemeen weinig aan bij.