De kern van het vak (1) Continuïteit

Opnieuw een kernwaardendiscussie

Nog iets meer dan een maand en dan is het zestig jaar geleden dat een Gideonsbende huisartsen in Woudschoten een definitie van huisartsgeneeskunde gaf. Dat ging op een houtje-touwtjemanier waarbij er binnen een maand een conferentie werd georganiseerd en twee huisartsen na veel gekrakeel met een definitie kwamen van de functie van de huisarts, die het tot nu toe heeft uitgehouden: “Het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor en continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem toevertrouwde individuele mensen en gezinnen. Het ziet deze zorg als het opheffen, in hun uitwerking belemmeren en waar mogelijk voorkomen van stoornissen in de individuele of gezinsgezondheid (een drievoudige taak: curatief, revaliderend en preventief).” De uitwerking van deze mantra duurde wel lang: het definitieve rapport was pas in 1966 klaar. Nadien zijn er takenpakketten en toekomstvisies geweest – en nu?

Nu komt er weer een nieuwe Woudschotenconferentie. Huisartsen hebben zich in zestig jaar tijd behoorlijk vermenigvuldigd en hun omstandigheden zijn anders. Waren het destijds allemaal mannen, bijna allemaal solisten, nu zijn het vrouwen en daalt het aantal solisten [Figuur2]. Zowel die verandering als de veranderde maatschappij hebben consequenties voor de keuzen. Tegenwoordig gaat zo’n conferentie ook anders. De afgelopen maanden hebben meer dan duizend huisartsen en honderden aios zich in ‘denksessies’ volgens een strak geleid format van de Argumentenfabriek uitgesproken over drie basisscenario’s [Figuur1] en twaalf thema’s variërend van ‘basiszorg’ tot ‘contractvorm’. Vorige maand kreeg u een uitgebreide enquête en in januari wordt de ‘nieuwe herijking’ in Woudschoten bezegeld.

Huisartsgeneeskunde als continue zorg

In het basisdocument voor de denksessies wordt huisartsgeneeskunde nog steeds omschreven als ‘generalistische medische zorg, laagdrempelig toegankelijk voor alle mensen dicht bij huis’. Volgens het uitgangsdocument voor de discussie is de huisarts de constante factor in de medische zorg en voelt zij zich dag en nacht verantwoordelijk voor alle huisartsgeneeskundige zorg en voor de coördinatie van de zorg. Huisartsen leveren zorg voor alle klachten en problemen en ze doen dat persoonsgericht. Continuïteit over de grenzen van de dagpraktijk (de ANW-problemen en palliatieve zorg) laat ik maar even buiten het bestek van dit artikel, net als continue zorg in samenwerking met overige disciplines.

Continuïteit heeft consequenties voor de organisatie van de praktijk, maar ook voor de rol- en domeinafbakening en vooral voor de inhoud van de dienstverlening. De drie scenario’s bieden zowel verschillende problemen met als oplossingen voor discontinuïteit.

Is er een probleem met continuïteit?

Als de kern van de huisartsgeneeskunde persoonlijke zorg is, gaat het er dus om dat huisarts en patiënt elkaar regelmatig zien. Hoe zorg je in een omgeving met parttimedienstverbanden en allerlei hulpkrachten dat je je patiënt ook echt kent? Hoe belangrijk is continuïteit en wat leveren huisartsen op dit gebied?

De kans dat een patiënt zijn eigen dokter ziet, is kleiner dan tien jaar geleden, want die dokter werkt nu eenmaal minder. Gemiddeld werkten huisartsen in 2016 (in fte’s) 9% minder dan in 2007. De kans dat een gemiddelde patiënt een zelfstandig gevestigde dokter ziet, daalde van 89% naar 80% [Figuur3].

Maar ondanks dat de huisarts niet meer fulltime in de praktijk werkt, zien patiënten vaak dezelfde dokter. Zo zien mensen met een depressie bijna altijd dezelfde dokter (97%) volgens onderzoek in vijftien huisartsenpraktijken met drie of meer huisartsen. Bij mensen met Parkinson, die gemiddeld veel vaker kwamen, zag nog 80% telkens dezelfde huisarts. Zelfs als mensen meer dan tien keer in een jaar naar de dokter gaan, heeft nog maar 22% van hen drie of meer dokters gezien.3

Patiënten blijven ook lang bij hun huisarts. De helft van deelnemers in het https://www.lasa-vu.nl/index.htm-cohort (ouderen > 60 die in 1992 werden ingesloten) had zes jaar later nog steeds dezelfde huisarts, en een derde van de 759 deelnemers die na 17 jaar nog in leven waren had nog steeds hun eigen dokter.4 Dat beeld van een honkvaste patiëntenpopulatie klopt ook over de hele populatie: 47% van deelnemers aan het Consumentenpanel van het NIVEL had hun huisarts langer dan 25 jaar, slechts 11% was korter dan vijf jaar ingeschreven en maar 4% was in een jaar veranderd vanwege onvrede met de huisarts.3

Er is minder continuïteit dan 60 jaar geleden, maar het is – gemiddeld – nu ook weer niet een totaal rommeltje met in- en uitvliegende dokters en patiënten.

Wat is het belang?

Otto Maarsingh werkt als senior onderzoeker bij Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit en is 0,4 huisarts in de universitaire groepspraktijk. Hij doet tegenwoordig onderzoek naar continuïteit van zorg. Het is zinnig een onderscheid te maken tussen persoonlijke continuïteit, teamcontinuïteit en cross boundary-continuïteit, de continuïteit van zorg buiten de eigen praktijk, bijvoorbeeld bij verwijzingen.5

Volgens Maarsingh zijn er harde bewijzen voor het gunstige effect van persoonlijke continuïteit van zorg. “De meeste dokters zijn zich onvoldoende bewust van het krachtige ambachtelijke wat ze in de gereedschapskist hebben. Dat is geen gevoel, maar hardcore evidence.” (Zie [Figuur4].)

Maarsingh: “Voor een heleboel dingen maakt het niet uit wie je ziet. Maar bij bepaalde aandoeningen, bijvoorbeeld wanneer je langzaam achteruitgaat, wil je je eigen dokter zien en niet een waarnemer. Zo wil 21% van de patiënten de eigen huisarts zien voor een vuiltje in het oog, terwijl 96% dat wil bij terminale zorg. Dat kun je overigens ook zonder wetenschap bedenken.” De vraag is dus, hoe je continuïteit waarborgt als het er echt toe doet.

Hoe gaat het in de praktijk?

Continuïteit van zorg is in de ‘traditionele solopraktijk’ nauwelijks een probleem, maar nog geen 6% van de praktijkzoekende huisartsen wil een solopraktijk.5 Het aantal solopraktijken daalt gestaag. En driekwart van de overtuigde solisten roept hulp van hidha’s en vaste waarnemers in (zie ook [Figuur5]).

Gitte Snijders is er zo een. Ze is de vierde generatie huisarts in Landgraaf, haar overgrootvader begon daar in 1919, haar opa en vader volgenden daarna. Ze werkt vier dagen samen met een vaste waarnemer (0,6 fte) in een praktijk van 2700 patiënten. “Bij ons is continuïteit helemaal niet zo’n probleem. We zijn maar met weinig. We zitten in een centrum met vijf huisartsen, maar we zijn wel solist. Ik deel een poh en twee assistentes met een andere huisarts.” Snijders heeft echt gekozen voor haar huidige drukke bestaan en niet voor de vrijheid van waarnemen elders. “Elk dorp hier in Zuid-Limburg heeft zijn eigen nukken. Ik zou prima ergens anders kunnen werken, maar ik zou er toch op uitgekeken raken. Bij waarnemen zie je veel, maar een echte band bouw je niet op en juist dat geeft echte voldoening. Ik wil wel wat uit handen geven, maar ik wil de continuïteit waarborgen en betrokkenheid niet verloren laten gaan.”

Maarsinghs universitaire praktijk is het tegendeel van een solopraktijk: er werken zeven huisartsen allemaal 0,4 tot 0,5 fte, voor zo’n 5000 patiënten en 1000 jaarlijkse passanten. Ze werken in koppels, maar: “Er is wel veel discontinuïteit. Het is wel op het randje zo.”

Tim olde Hartman, die net als Maarsingh een academische loopbaan combineert met werk als huisarts, werkt in een groot gezondheidscentrum in Oosterhout (Gelderland). Daar werken de acht dokters voor 10.000 patiënten in vaste koppels van een vrouwelijke en een mannelijke huisarts. “Ik kan geen overzicht over 10.000 mensen houden, maar over 2500 lukt dat zonder problemen. Die 0,6 fte uit de toekomstvisie is niet zo gek als patiënten maar weten dat ze maar twee dokters hebben. Dat kan prima.”

“Dat moet je niet willen, een huisarts van wieg tot graf, want dan worden je patiënten maar 30-35 jaar. Er is dus altijd een moment van discontinuïteit”, zegt Ed Berends, die 30 jaar huisarts in loondienst in Eindhoven was. Hij is als lid van de Raad van Bestuur van de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE) nu formeel de baas over onder andere 47 huisartsen in elf centra. Meestal werken huisartsen met kleinere dienstverbanden in koppels, maar dat is niet verplicht.

Berends relativeert dat kleine kwalen zien belangrijk zou zijn om de context van de patiënt te kennen: “Een heleboel mensen die met ‘kleine kwalen’ komen, zul je nooit met iets ernstigs zien. Voor hen is die continuïteit echt niet zo belangrijk. Ik denk dat het de grootste kunst van ons vak is dat we in korte momenten in aandacht, attentie en empathie een vertrouwensband kunnen opbouwen. Het is niet ingewikkeld en geen rocket science. Je moet gewoon geïnteresseerd zijn in de ander en wat de ander drijft. Dan kom je al een heel eind.”

Wat zijn mogelijke oplossingen?

Vaste koppels

De simpelste oplossing voor het opvangen van discontinuïteit is het maken van vaste koppels, zoals op veel plekken al gebeurt en ook in Toekomstvisie 2022 staat. Veel zorg kan immers wachten. De contextuele kennis in het hoofd van de dokter kan daar dan gewoon blijven en je hoeft als huisarts niet alles op te schrijven in een onwillig huisartseninformatiesysteem. “Bovendien ken je elkaars werkwijze ook beter”, zoals Olde Hartman zegt.

Informatieoverdracht

Maarsinghs opa en vader waren verloskundig actieve huisartsen in Muntendam (Groningen). “Mijn opa vond opschrijven bullshit. Hij schreef niets op. Hij had het in zijn hoofd. Dus toen mijn vader de praktijk overnam, werd hij hartstikke gek omdat hij niets van de patiënten wist. Hij is toen de groene kaart gaan gebruiken, maar dat was een regel in onleesbaar handschrift. Ik tik nu heel wat weg. Het HIS-volume is behoorlijk toegenomen.” Maar of al die informatie in het HIS gemakkelijk toegankelijk is om bijvoorbeeld iets over copingstijl over te dragen, weet Maarsingh niet, wel dat bijna twee derde van de huisartsen zegt overwegingen over beleid op te schrijven. Er is weinig onderzoek naar informatie-continuïteit. “Je hebt veel contextuele gedachten over een patiënt, die je zeker niet opschrijft als je iemand voor de twintigste keer ziet en je collega gaat niet het hele journaal lezen. Dus of gebrek aan persoonlijke continuïteit is op te lossen door betere HIS-registratie, is maar de vraag.”

Andere consult- en dagstructuur

Niet alleen doordat de dokter minder werkt ontstaan er breuken in de continuïteit, ook doordat huisartsen chronische zorg delegeren. Yvet Benthem, derdejaars aios in de buurt van Eindhoven en voorzitter van de Landelijke Organisatie Van Aspirant Huisartsen (LOVAH), denkt dat de afname van continuïteit door die delegatie helemaal niet zo’n probleem is. “Aan patiënten moet je heel duidelijk uitleggen: mevrouw, voor uw diabetes komt u bij Saskia, de poh, en voor uw depressie komt u bij Thomas, onze poh-ggz, en voor alle andere klachten bij mij. Zij werken onder mijn supervisie en ik weet wat er met u gebeurt.” Als ik haar drie in plaats van vijf keer per jaar zie, maar drie keer en vijftien minuten lang oprechte interesse heb en dan kunnen we mensendokter blijven en valt het met gebrek aan achtergrondkennis wel mee.” Langere consulten bij complexe problemen leveren volgens haar dus ook kennis voor persoonsgerichte zorg op, net als vroeger die cumulatieve kennis van alle consulten voor ‘kleine kwalen’.”

Ook Maarsingh denkt dat het traditionele model van een huisartsendag niet optimaal is. “Mijn opa zag twaalf patiënten per uur, mijn vader tien en ik vijf à zes. Maar het concept is gelijk: ochtendspreekuur, middagspreekuur en tussendoor visites. Ik kan me voorstellen dat er iets slimmers te verzinnen is, maar ik heb het niet paraat.”

Al jaren staat de vaste consultduur ter discussie. Langere consulten zijn bij complexe patiënten nodig, dan lukt het niet in tien minuten. De Engelse zusterorganisatie van het NHG pleit al tijden voor een standaard consultduur van vijftien minuten. Toch is er geen rechtstreeks verband tussen het oordeel over de communicatie en het gevoel van de patiënt dat er geluisterd werd en de consultduur, zo bleek uit recent onderzoek.8 Korte consulten kunnen bij ‘simpeler’ problemen prima zijn.

Wat moet nog onderzocht worden?

Maarsingh heeft net samen met de huisartsenonderzoeksgroep in Nijmegen een subsidie binnengehaald in het onderzoeksprogramma Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde van de Stichting Beroepsopleiding Huisartsen (SBOH) voor een aioto om te onderzoek of er een ‘toolkit’ te maken is om continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren. Die groep ondervindt waarschijnlijk als eerste de nadelen van discontinuïteit.

Maarsingh: “We gaan in de literatuur eerst na welke elementen van belang zijn en dan gaan we vervolgens met behulp van interviews, focusgroepen en vragenlijsten bepalen welke deelinterventies in de toolkit terecht moeten komen. Op deze manier ontstaat een concept-toolkit die in 2 praktijken wordt gepilot en zo nodig aangepast. Een voorbeeld van zo’n deelinterventie is bijvoorbeeld een manier om de continuïteit van herhaalvoorschriften beter te waarborgen, zodat de waarnemende dokter bijvoorbeeld niet met onbekende opiaatrecepten zit. In Engeland hebben ze al zo’n toolkit.”9 Het doel is een soort grabbelton te maken met verschillende interventies, omdat niet in elke praktijk dezelfde problemen spelen.

In een stepped wedge design gaan de onderzoekers in 30 huisartsenpraktijken uitzoeken wat werkt. Het duurt nog wel even voordat de resultaten er zijn. Maarsingh waarschuwt ervoor dat de huidige Engelse gereedschapskist niet zo maar in Nederland te gebruiken is. Dat moet volgens hem echt eerst onderzocht worden.

Conclusie

Continuïteit heeft een aanzienlijk effect op de uitkomst van zorg. In de niet-traditionele scenario’s (optie b en c uit [Figuur1]) kan in de dagpraktijk discontinuïteit in de arts-patiëntrelatie een probleem zijn, maar in werkelijkheid loopt het zelfs in grote organisaties, zo’n vaart nog niet. Ook in deze grotere samenwerkingsverbanden zoals stedelijke georganiseerde gezondheidscentra is het mogelijk discontinuïteit met vaste koppels redelijk simpel op te lossen. Dat vergt organisatie én de wil van het management en huisartsen om continuïteit ook echt als belangrijk instrument voor goede zorg te zien.