Persoonlijke continuïteit: wat levert het op?

Inleiding

Persoonlijke continuïteit is van oudsher een van de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. Illustratief hiervoor is de definitie die het NHG opstelde tijdens de Woudschotenconferentie in 1958: ‘het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem toevertrouwende individuele mensen en gezinnen’. Het gaat hier over een persoonlijke, een-op-eenrelatie: de ‘eigen huisarts’. Bijna 50 jaar later is die nadruk op persoonlijke continuïteit verminderd. Geheel in de geest van de tijd definiëren we de huisartsgeneeskunde als een voorziening. De zorg wordt geleverd door een team waarin meerdere professionals samenwerken. Er is enerzijds sprake van differentiatie en specialisatie van huisartsen, anderzijds van triage en delegatie van medische taken naar ondersteunend personeel. Binnen deze ontwikkelingen verschuift het accent van persoonlijke naar persoonsgerichte huisartsgeneeskundige zorg. De term ‘eigen huisarts’ wordt in de Concretisering Toekomstvisie 2012 dan ook niet meer genoemd. En dat is opvallend. Een belangrijke bestaansgrond voor de huisarts ligt van oudsher in het feit dat hij zijn patiënten kent. Huisartsen voelen zich meer verantwoordelijk voor hun patiënten wanneer ze hen beter kennen, vragen minder aanvullend onderzoek aan en zijn eerder geneigd een afwachtend beleid te voeren. Huisartsen zelf hebben bovendien het idee dat het kennen van patiënten hun beslissingen beïnvloedt. Patiënten geven aan dat de belangrijkste reden om de eigen huisarts te willen zien, het feit is dat deze hen kent. Maar het is natuurlijk ook mogelijk dat we het nut van persoonlijke continuïteit overschatten in een tijd waarin de keuzevrijheid voor patiënten en de toegankelijkheid van de zorg voorop lijken te staan. Zo vonden wij onlangs in vragenlijstonderzoek onder huisartsen en patiënten dat men het contact met de ‘eigen’ huisarts vooral belangrijk vindt in geval van ernstige aandoeningen of wanneer emotionele factoren een rol spelen. Voor bijvoorbeeld een bloeddrukcontrole of een griepje vond men dit relatief onbelangrijk. Deze bevindingen sluiten aan bij de groeiende praktijk van triage en taakdelegatie naar hulppersoneel, maar druisen in tegen het feit dat het consulteren van een bekende huisarts meer tevreden patiënten oplevert. De mate van bekendheid met de huisarts is in dat opzicht belangrijker gebleken dan het concept van een ‘eigen’ huisarts.

Wij vonden het daarom belangrijk om meer zicht te hebben op de effecten die ‘het kennen van de huisarts’ heeft op de ervaren kwaliteit van het consult. Ook overwogen we dat die ervaren kwaliteit wel eens zou kunnen samenhangen met het feit of patiënten het belangrijk vinden welke huisarts ze zien. Wij formuleerden daarom de volgende onderzoeksvragen: In hoeverre wordt het patiëntenoordeel over de zorg beïnvloed door:

• het kennen van de huisarts?
• de voorkeur voor een bepaalde huisarts?

Methode

Populatie

We nodigden alle 102 huisartsen (49 praktijken) met het Huisarts Informatie Systeem Promedico uit de regio Groot-Gelre uit om deel te nemen aan het onderzoek. We vroegen deze huisartsen om aan 80 opeenvolgende patiënten die het spreekuur bezochten een vragenlijst te laten uitdelen.

Meetinstrument

We ontwikkelden een vragenlijst, die deels vóór en deels na het consult kon worden ingevuld. Vóór het consult vroegen we patiënten hoe goed ze de huisarts kenden bij wie ze een afspraak hadden (scores op een 5-punts Likertschaal) en of ze een voorkeur hadden voor deze huisarts voor dit consult (ja/geen voorkeur/nee, liever een andere). Bovendien verzamelden we gegevens over de reden van komst, de ingeschatte ernst van de klachten, de mate van bezorgdheid, leeftijd, geslacht, gezondheidstoestand, en het hebben van een chronische ziekte. Na het consult stelden we de patiënten 4 vragen over hun oordeel over het consult die zij konden scoren op een 5-punts Likertschaal. Deze uitkomstmaten waren: tevredenheid over het consult, vertrouwen in de huisarts, gevoel vooruit te zijn geholpen en duidelijkheid van gemaakte afspraken. Omdat we het gevoel hadden dat ook de attitudes van huisartsen en praktijkassistentes van invloed zouden kunnen zijn op de uitkomsten, vroegen we ook aan hen om een vragenlijst in te vullen over het belang dat ze hechten aan persoonlijke continuïteit.

Procedure

Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode 2002/2003. We vroegen de praktijken om de praktijkassistentes de vragenlijsten uit te laten delen aan opeenvolgende patiënten die het spreekuur bezochten. Patiënten vulden het eerste deel van de vragenlijst in vóór het consult in de wachtkamer, en het tweede deel na het consult, ook in de wachtkamer of als ze dat wilden thuis. De vragenlijsten konden de patiënten achterlaten in een postbus in de praktijk of in een portvrije antwoordenvelop naar de onderzoekers terugsturen.

Analyse

We dichotomiseerden de mate waarin patiënten de huisarts kenden door de antwoordmogelijkheden zeer goed, goed en tamelijk goed, en de antwoordmogelijkheden niet goed, helemaal niet goed te clusteren. We relateerden de reden voor de komst, de ingeschatte ernst en de mate van bezorgdheid aan het zien van een bekende arts. We relateerden de mate van bekendheid met de huisarts en de voorkeur voor de huisarts aan de vier afzonderlijke uitkomstmaten door gemiddelde scores (LS means) met betrouwbaarheidsintervallen te berekenen. We gebruikten hiervoor een multivariate analysetechniek, en corrigeerden op die manier de gemiddelde scores voor leeftijd, geslacht, gezondheidstoestand, chronische ziekte, reden van komst, bezorgdheid en ingeschatte ernst. De huisarts werd meegenomen als randomeffect.

Vervolgens berekenden we correlatiecoëfficiënten voor de vier uitkomstmaten, en ongewogen totaalscores voor het oordeel over het consult. Met behulp van een multilevelanalyse (SAS, Mixed Procedure) onderzochten we in hoeverre een aantal onafhankelijke variabelen, waaronder voorkeur voor de huisarts en bekendheid met de huisarts, bijdroeg aan het patiëntenoordeel over het consult.

Resultaten

Dertig huisartsen uit 17 praktijken (7 solopraktijken, 5 duopraktijken, 4 groepspraktijken en 1 gezondheidscentrum) namen deel aan het onderzoek. De meeste huisartsen die niet wilden deelnemen, gaven aan dat dit vooral was vanwege tijdgebrek en hoge werkdruk. Van de 2400 uitgedeelde vragenlijsten kwamen er 2197 retour. Hiervan hadden er 2142 minder dan 3 ontbrekende antwoorden. Van de 2142 patiënten wisten 104 (5%) niet welke huisarts ze zouden zien. Van de overige patiënten gaf 6% vóór het consult aan een voorkeur te hebben voor een andere huisarts, en 18% maakte het niet uit wie ze zouden zien. Patiënten uit praktijken waarin patiënten niet waren ingeschreven bij één huisarts maakte het vaker niet uit welke huisarts ze zouden zien (22% versus 14%).

Patiënten zagen vooral voor regelmatige controles vaker een hen bekende huisarts dan tijdens consulten voor lichamelijke klachten. De mate van bezorgdheid en de ingeschatte ernst van de klachten hingen niet samen met het zien van een bekende huisarts (tabel1). Hoe beter patiënten de huisarts kenden, hoe positiever ze waren over de zorg. Dit gold voor alle vier de gemeten aspecten; de patiënten waren meer tevreden, hadden meer vertrouwen en het gevoel beter vooruit te zijn geholpen en vonden dat duidelijkere afspraken waren gemaakt. Ook bleek dat patiënten minder positief waren over de zorg wanneer het hen niet uitmaakte welke huisarts ze zouden zien, of wanneer ze liever een ander hadden gezien (tabel 2). Uit de principale componentanalyse bleek dat allevier de uitkomstmaten sterk gecorreleerd waren (één factor, eigenvalue 2,6; ladingen alle >0,6; gestandaardiseerde Cronbach’s alpha 0,82). Dit rechtvaardigde het maken van somscores. Bij de multilevelprocedure bleek dat de afzonderlijke praktijk en de afzonderlijke huisarts slechts weinig variantie konden verklaren, respectievelijk 0,3% en 4,0%. Bij de multivariate analyse lieten we deze niveaus daarom buiten beschouwing. Oudere patiënten en patiënten die een betere gezondheid rapporteerden beoordeelden de consulten significant positiever. Een model met alleen de variabele bekendheid met de huisarts verklaarde 10% van de variantie, een model met alleen de variabele voorkeur voor de huisarts 5,3%, en een model met alle onafhankelijke variabelen verklaarde 14% van de variantie (tabel 3).

Beschouwing

Belangrijkste bevindingen

Patiënten zien in de dagelijkse praktijk nog steeds vaak een huisarts die ze kennen. Hoe beter patiënten de huisarts kennen, hoe positiever ze het consult achteraf beoordelen. Patiënten zijn meer tevreden, hebben meer vertrouwen in de dokter, hebben het gevoel beter vooruit te zijn geholpen en zijn van oordeel dat duidelijkere afspraken zijn gemaakt. Patiënten die vóór het consult zeggen dat het niet uitmaakt welke dokter ze zien, zijn achteraf minder positief dan patiënten die de huisarts van hun keuze daadwerkelijk hebben gezien. Patiënten die liever een andere huisarts hadden gezien, zijn nog minder positief. Uit het model met diverse verklarende variabelen voor het eindoordeel over het consult, blijken deze twee factoren – het beter kennen van de huisarts en voorkeur voor deze huisarts – de belangrijkste voorspellers voor een positief oordeel. Ook al is de verklaarde variantie door het model niet extreem hoog, toch is de bijdrage van de twee genoemde variabelen aanzienlijk. Ook wanneer patiënten zich weinig zorgen maken, de klachten niet als ernstig inschatten, of komen voor een gewone controle, dan zijn ze positiever wanneer ze een bekende huisarts zien.

Sterke en zwakke punten van het onderzoek

De resultaten zijn afkomstig van een relatief grote steekproef van patiënten. Deze patiënten waren afkomstig uit 17 praktijken en de assistentes van de 30 deelnemende huisartsen verspreidden de vragenlijsten onder bezoekers van het spreekuur. Dit voorkwam dat huisartsen zelf een selectie maakten. Het onderzoek beperkte zich tot het oosten van het land. Bij telefonische evaluatie van een aantal praktijkassistentes bleek dat het aantal weigeraars gering was; men schatte dit gemiddeld op 5-10%; alleen in het gezondheidscentrum verliep het uitdelen van de lijsten aanvankelijk moeizamer, en hier werd de hulp van een onderzoeksassistente ingezet. Doordat uit de multilevelanalyse bleek dat het niveau van de praktijk en het niveau van de huisarts nauwelijks van invloed waren op het eindoordeel van de patiënten, is het echter onwaarschijnlijk dat hierdoor vertekening is opgetreden. De patiënt vulde een groot deel van de vragenlijst in vóór het consult; het is dus onwaarschijnlijk dat patiënten die achteraf minder tevreden waren geen vragenlijsten invulden. Een belangrijke beperking van het onderzoek is dat het om een dwarsdoorsnedenonderzoek gaat. Dit kan wel samenhangen aantonen, maar geen oorzaak-gevolgrelaties. Zo is het mogelijk dat positieve oordelen van patiënten samenhangen met een algemeen positief gevoel voor een hen bekende huisarts. Ook is het mogelijk dat patiënten met een positief gevoel voor een huisarts juist extra moeite doen om bij hem of haar terecht te kunnen. In dat kader is het opvallend dat patiënten afkomstig uit praktijken waar patiënten niet op naam van één huisarts stonden ingeschreven, vaker zeiden dat het er niet toe deed welke huisarts ze zouden zien. Die patiënten waren minder positief over consulten.

Betekenis resultaten

Wereldwijd is er bewijs dat het zien van de ‘eigen’ of een bekende huisarts voordelen kan hebben. Een Noors onderzoek liet zien dat de tevredenheid van patiënten over consulten toeneemt naarmate de huisarts zijn patiënten beter kent. Daarnaast bleek uit onderzoek in Groot-Brittannië dat patiënten zich meer enabled (vooruitgeholpen) voelen wanneer ze een dokter zien die ze kennen. Een tweelandenonderzoek in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten, waarin de duur van de arts-patiëntrelatie centraal stond, liet zien dat ook het vertrouwen in de dokter toeneemt naarmate de patiënt deze beter kent. Tevens bleek dat patiënten continuïteit meer waarderen naarmate die minder voorhanden is. In België, waar inschrijving op naam niet bestaat, toonde De Maeseneer aan dat de kosten van de gezondheidszorg hoger zijn naarmate patiënten meer verschillende huisartsen raadplegen. In dat kader is het interessant dat het overkoepelende orgaan van de huisartsgeneeskunde in de Verenigde Staten, waar continuïteit veel minder vanzelfsprekend is dan hier te lande, in zijn eigen Toekomstvisie onlangs personal care tot een van de speerpunten van de toekomstige huisartsenzorg heeft gemaakt. En ook al is het niet zeker dat de diabetesinstelling er beter van wordt, persoonlijke continuïteit doet er dus toe. Ook ons onderzoek in de Nederlandse situatie bevestigt dat weer. En hoewel we al eerder vonden dat huisartsen en haio’s daar hetzelfde over denken, horen we ook binnen de eigen beroepsgroep geluiden dat de persoon van de dokter of hulpverlener er minder toe doet. Het is goed om te beseffen dat het wetenschappelijk bewijs dat voorhanden is vooral in een andere richting wijst. Het wordt de hoogste tijd dat iedereen dat weer eens gaat beseffen. Dat geldt natuurlijk voor onze verzekeraars en de politiek, maar laten we vooral ook met onszelf beginnen.