Microspirometrie verbetert de diagnostiek bij COPD

Inleiding

Om de diagnose COPD te kunnen stellen, moet een luchtwegobstructie zijn aangetoond met spirometrie.1 Een lege artis uitgevoerde spirometrietest, waarbij men na bronchodilatatie het geforceerd expiratoir volume binnen één seconde vergelijkt met de geforceerde vitale longcapaciteit (FEV1/FVC), past echter niet in een regulier huisartsenconsult.23 Volgens huisartsen vormt dat een belemmering voor de diagnostiek bij personen die met luchtwegklachten op het spreekuur komen.4

Er zijn eenvoudige handspirometers op de markt die de huisarts snel een eerste indruk kunnen geven of er eventueel sprake is van een luchtwegobstructie. Deze ‘microspirometers’ meten de verhouding FEV1/FEV6, oftewel de ratio geforceerde uitademing in één seconde/geforceerde uitademing in zes seconden. Ook als men niet eerst een luchtwegverwijder toedient, geeft dat een goede benadering van de gebruikelijke maat voor obstructie FEV1/FVC.7 Een niet-afwijkende microspirometrietest sluit de aanwezigheid van luchtwegobstructie met een hoge mate van zekerheid uit.891011

Doel van dit onderzoek was het effect vast te stellen van microspirometrie tijdens het consult op het diagnostische traject van mensen met een verhoogd risico op COPD die zich bij de huisarts melden met luchtwegklachten.

Methode

Opzet en populatie

In dit clustergerandomiseerde experiment wezen we 21 huisartsenpraktijken in Nijmegen en omstreken door loting toe aan een groep die tijdens het consult microspirometrie toepaste of aan een controlegroep die de gebruikelijke zorg gaf. Het onderzoek is geregistreerd in het Netherlands Trial Register (registratienummer NL3880).

Geïncludeerd werden mensen die de deelnemende huisartsen consulteerden met luchtwegklachten (dyspneu, hoesten, sputumproductie, piepen op de borst), ouder waren dan 50 jaar, meer dan drie maanden gerookt hadden en geen diagnose COPD en/of astma hadden. Personen met een gedocumenteerde spirometrietest in de afgelopen vijf jaar werden geëxcludeerd.

Interventie en controle

De gebruikte microspirometer was de COPD-6® van Vitalograph [figuur 1].12 De test bestond uit driemaal geforceerd blazen tot aan een geluidssignaal na zes seconden (zie het instructiefilmpje).

De huisartsen in de microspirometriearm volgden een e-learning van 90 minuten over de uitvoering en interpretatie van de test,12 en kregen de instructie om bij patiënten met een FEV1/FEV6 < 0,73 bij microspirometrie een diagnostische spirometrietest te laten uitvoeren.8 Zij hielden gedurende zes maanden een ‘verzamellijst’ bij van alle personen die aan de inclusiecriteria voldeden.

De huisartsen in de controlegroep kregen geen e-learning en geen microspirometers. Zij kregen de instructie om bij personen die aan de inclusiecriteria voldeden een diagnostische spirometrietest te verrichten indien zij die geïndiceerd achtten. Ook deze huisartsen hielden gedurende zes maanden een verzamellijst bij.

De diagnostische spirometrietests werden uitgevoerd in de huisartsenpraktijken zelf. Omdat ten tijde van het onderzoek nog geen afkapwaarde werd aanbevolen op basis van de ondergrens van normaal, definieerden we obstructie als een postbronchodilatoire FEV1/FVC < 0,7.13

Dossieronderzoek

Ten minste drie maanden nadat de deelnemende praktijken waren gestopt met de inclusie van nieuwe patiënten in het onderzoek, genereerden zij een lijst van alle personen ouder dan 50 jaar zonder COPD en/of astma die tijdens deze periode een huisarts hadden geconsulteerd met mogelijk COPD-gerelateerde klachten: dyspneu (ICPC-code R02), hoesten (ICPC-code R05), sputumproductie (ICPC-code R25) of piepen op de borst (ICPC-code R03). Aan de hand van de dossiers bepaalden we de aan- of afwezigheid van de diagnose ‘COPD en/of astma’.

Uitkomstmaat was het percentage patiënten bij wie in het dossier binnen drie maanden na het aanvangsconsult een ‘diagnostische conclusie’ over de aan- of afwezigheid van COPD was vastgelegd en onderbouwd met microspirometrie en/of diagnostische spirometrie.

Analyse

Met behulp van ongepaarde t-, chikwadraat- en mann-whitney-U-toetsen vergeleken we kenmerken van praktijken, huisartsen en patiënten tussen de twee onderzoeksgroepen. Met logistische regressieanalyse corrigeerden we voor clustering op praktijkniveau om groepsverschillen in de effectmaat te analyseren. We berekenden apart de oddsratio’s (OR) voor personen die wel, respectievelijk níet op de verzamellijst stonden. Als criterium voor statistische significantie namen we p < 0,05.

Resultaten

Aan het onderzoek namen 21 huisartsenpraktijken deel met in totaal 88 huisartsen [figuur 2]. Tijdens de inclusieperiode van 1 januari 2013 tot 1 december 2014 werden in totaal 416 bezoekers van de deelnemende praktijken geïncludeerd, variërend van 3 tot 43 per praktijk [tabel].

Figuur 2 | Schematische weergave inclusie, clustering en follow-up

De huisartsen in de microspirometriegroep plaatsten 78 van de 192 deelnemers (41%) op de verzamellijsten; de huisartsen in de controlegroep 61 van de 224 deelnemers (27%). [Figuur 3] toont het diagnostische traject van deze deelnemers. In de microspirometriegroep werd bij 57% van de deelnemers met een prebronchodilatoire FEV1/FEV6 < 0,73 een luchtwegobstructie vastgesteld met diagnostische spirometrie (postbronchodilatoire FEV1/FVC < 0,7). Zeven personen werden ondanks een prebronchodilatoire FEV1/FEV6 ≥ 0,73 toch verwezen voor diagnostische spirometrie, bij één van hen werd een luchtwegobstructie vastgesteld. In de controlegroep werd in 29% van de aangevraagde diagnostische spirometrietests een luchtwegobstructie vastgesteld.

Figuur 3 | Diagnostisch traject van de deelnemers die (micro)spirometrie ondergingen

In de dossiers van deelnemers bij wie microspirometrie was uitgevoerd, vonden wij significant vaker een gedocumenteerde diagnostische conclusie binnen drie maanden dan in de dossiers van deelnemers uit de controlegroep (77 versus 44%; OR 4,3; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,6 tot 11,5). Het verschil tussen beide onderzoeksgroepen voor deelnemers die niet op de verzamellijsten waren geplaatst was niet significant (30 versus 49%; OR 0,7; 95%-BI 0,3 tot 1,5).

Beschouwing

We onderzochten of huisartsen die een microspirometer gebruiken vaker tot gedocumenteerde en onderbouwde diagnostische conclusies komen over de aan- of afwezigheid van COPD bij patiënten die een verhoogd risico hebben en zich melden met luchtwegklachten. Bij patiënten die werden getest met de microspirometer bleek het diagnostische traject vaker binnen drie maanden te zijn afgerond en vastgelegd in het medisch dossier. Huisartsen met een microspirometer leken diagnostische spirometrie ook selectiever in te zetten.

De huisartsen in de microspirometriegroep leken ook alerter te zijn op COPD dan hun collega’s in de controlegroep, getuige het hogere percentage patiënten dat zij op de verzamellijsten plaatsten (41 versus 27%). Een andere manier om onderdiagnostiek van COPD te verminderen is het gebruik van een screeningsvragenlijst. Eerder onderzoek heeft echter laten zien dat microspirometrie een veel hogere specificiteit heeft dan screeningsvragenlijsten, terwijl de sensitiviteit vergelijkbaar of iets lager is.1617

Sterke en zwakke punten

Sterke punten van dit onderzoek waren dat we microspirometrie vergeleken met gebruikelijke zorg en dat we voor de diagnostische conclusies van de huisartsen uitgingen van de medische dossiers. Onze uitkomstmaat – het percentage patiënten van wie het dossier binnen drie maanden na het initiële consult een diagnostische conclusie bevat over de aan- of afwezigheid van COPD – is klinisch relevant, omdat het (behandel)beleid bij luchtwegklachten voor een belangrijk deel wordt bepaald door die diagnostische conclusie.

Een beperking was dat de deelnemende huisartsen goede redenen gehad kunnen hebben om bepaalde personen niet op hun verzamellijst te noteren, redenen die niet per se uit het medisch dossier zijn te halen.

Implicaties voor de praktijk

Uitvoeren van microspirometrie tijdens het reguliere spreekuur blijkt haalbaar en maakt het mogelijk al tijdens het consult een eerste indruk te krijgen van de aan- of afwezigheid van een luchtwegobstructie. Eerdere onderzoeken gebruikten andere typen microspirometers (bijvoorbeeld de PiKo-6® van nSpire Health), overigens met vergelijkbare onderzoeksuitkomsten.916 Omdat microspirometers zijn ontwikkeld voor gebruik door individuele patiënten, is het bij toepassingen zoals wij die onderzochten belangrijk om mondstukken te gebruiken waardoor niet kan worden ingeademd. Dit om kruisinfecties te voorkomen.

Conclusie

Gebruik van een microspirometer bij personen met een COPD-risicoprofiel die hun huisarts consulteren vanwege luchtwegklachten vergroot de kans dat de aan- of afwezigheid van COPD drie maanden later is gedocumenteerd in het medisch dossier. Wij bevelen huisartsen aan om microspirometrie in de spreekkamer te gaan gebruiken, zodat patiënten met (nog niet gediagnosticeerd) COPD eerder in beeld komen en eerder kan worden begonnen met preventieve maatregelen (stoppen met roken) en behandeling.

Dankbetuiging

De auteurs bedanken stagiaire Maria Vatsolaki voor haar bijdrage aan het onderzoek en aan het eerder verschenen Engelstalige artikel.

SD = standaarddeviatie.* Over één praktijk ontbrak informatie.† Van drie personen was de leeftijd niet bekend.