Een eenvoudig wandelprogramma voor mensen met diabetes

Een inactieve leefstijl en obesitas dragen in belangrijke mate bij aan de toenemende wereldwijde prevalentie van diabetes mellitus type 2.12 Gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) hebben laten zien dat intensieve leefstijlprogramma’s (afvallen en/of meer bewegen, gezonde voeding) het optreden van micro- en macrovasculaire complicaties bij mensen met diabetes type 2 kunnen vertragen of voorkomen.34567 Helaas is het in de klinische praktijk lastig gebleken om praktische en betaalbare leefstijlprogramma’s te implementeren.8 Dat komt omdat one size fits all niet werkt: een leefstijlprogramma moet aansluiten bij de behoefte en de mogelijkheden van de individuele patiënt.

Van wandelen is bekend dat het het risico op diabetes type 2 verkleint en ook een gunstig effect heeft op mensen die de ziekte al hebben. Bovendien is wandelen goedkoop. Twee gezondheidscentra in Nijkerk zijn daarom in 2015 gestart met de ‘Nijkerk Challenge’, een wekelijkse groepswandeling onder begeleiding van gezondheidsprofessionals die wordt aangeboden aan patiënten met diabetes type 2 of met een verhoogd risico daarop. Wij onderzochten welk effect deze interventie had op de gezondheid en het welbevinden van de deelnemers.

Methode

Opzet en deelnemers

Van februari tot augustus 2017 voerden wij een implementatieonderzoek uit met een pre-postdesign. Huisartsen in twee Nijkerkse gezondheidscentra nodigden patiënten uit met de diagnose ‘diabetes type 2’ of met een verhoogd risico door bijvoorbeeld overgewicht, obesitas of een inactieve leefstijl. Naar het oordeel van de medisch-ethische toetsingscommissie van het UMC Utrecht viel het onderzoek niet onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. De deelnemers verleenden informed consent. Voor een gedetailleerd verslag zie onze originele publicatie.9

Interventie en uitkomstmaten

De deelnemers maakten op vrijwillige basis gedurende 28 weken eenmaal per week een groepswandeling onder begeleiding van een zorgverlener (fysiotherapeut, huisarts of diëtist). De deelnemers startten met wandelingen van 6, 8 of 10 km, naar gelang hun fitheid, en eindigden met wandelingen van 10 km. Ter afsluiting deden de deelnemers mee aan de Nationale Diabetes Challenge, georganiseerd door de Bas van Goor Foundation, waarbij zij een week lang dagelijks 15 km wandelden. De interventie omvatte daarnaast een diabetes-educatiebijeenkomst en een kookklas. De deelnemers kregen de gelegenheid om tweemaal een week lang zelf hun bloedglucose te meten.

Uitkomstmaten

Voorafgaand aan en na afloop van de interventie bepaalden we gewicht, lengte, tailleomvang en bloeddruk bij alle deelnemers, en het HbA1c bij deelnemers met diabetes type 2. Verder registreerden we het gebruik van antihypertensiva en glucoseverlagende medicatie.

Voorafgaand aan het wandelprogramma en na 28 weken wandelen vulden de deelnemers drie gevalideerde vragenlijsten in: de WHO-5 over welbevinden, de EQ-VAS over de algemene gezondheidstoestand en de Patient Activation Measure (PAM-13) over vaardigheden, kennis en vertrouwen in het omgaan met de eigen gezondheid.

Patiënten moeten gemotiveerd en in staat zijn om ten minste 6 km per week te wandelen

De WHO-5 omvat vijf vragen die beantwoord worden op een vijfpunts likertschaal en heeft een scorebereik van 0 (laag welbevinden) tot 100 (hoog welbevinden). Op de EQ-VAS, een visuele analoge schaal die onderdeel is van de EQ-5D, kan de deelnemer een score geven aan de eigen gezondheidstoestand van 0 (zeer slecht) tot 100 (zeer goed). De PAM-13 omvat dertien vragen, te beantwoorden op een vijfpunts likertschaal. De totaalscore loopt van 0 (geen kennis, vaardigheden en vertrouwen) tot 100 (veel kennis, vaardigheden en vertrouwen).

Statistische analyse

We analyseerden het verschil tussen de uitkomsmaten voor en na de interventie met beschrijvende statistiek, de gepaarde t-toets en de rangtekentoets van Wilcoxon. De analyses zijn uitgevoerd met SPSS 21.

Resultaten

Van de ongeveer 1200 mensen die werden uitgenodigd voor het programma hebben er 76 meegedaan aan de Nijkerk Challenge. Van 56 deelnemers konden we de gegevens analyseren, 30 met diabetes type 2 en 26 met een verhoogd risico [figuur].

Figuur | Stroomschema van het onderzoek

De helft van de deelnemers had de vragenlijsten op beide meetmomenten ingevuld. Hun gemiddelde leeftijd was 60,6 jaar (SD 10,0) en 60,7% was vrouw. De mediane BMI was 30,7 kg/m2 (interkwartielafstand (IQR) 5,5), 55,4% had een suboptimale bloeddruk ondanks het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie.

Na 28 weken wandelen was het mediane gewicht van de deelnemers gedaald van 88 naar 84 kg, de mediane BMI van 30,7 naar 29,7 kg/m2 en de gemiddelde tailleomvang van 107,2 naar 103,8 cm. De afname was groter bij deelnemers met een verhoogd risico dan bij deelnemers met diabetes type 2. Deze uitkomsten waren alle significant, evenals de verlaging van de systolische en diastolische bloeddruk met gemiddeld 6,5 mmHg bij deelnemers met een verhoogd risico en 3,5 mmHg bij deelnemers met diabetes [tabel].

Bij de deelnemers met diabetes vonden we geen effect op het HbA1c, maar bij degenen die bij de aanvangsmeting een HbA1c > 53 mmol/mol hadden (n = 8) namen we een significante en klinisch relevante afname waar, van 64,0 naar 57,5 mmol/mol (p = 0,03).

Op de vragenlijsten was alleen het ervaren welbevinden significant verbeterd (p = 0,01): de WHO-5-score steeg van mediaan 72,0 (IQR 20,0) naar 76,0 (IQR 12,0). In ervaren gezondheidsstatus en patiëntactivatie trad geen significante verbetering op. De mediane score op de EQ-VAS steeg van 74,0 (IQR 23,0) naar 80,0 (IQR 15,8; p = 0,07), de mediane score op de PAM-13 steeg van 55,6 (IQR 15,3) naar 58,1 (IQR 18,9; p = 0,37). Op de overige uitkomstmaten vonden we geen verschillen tussen de voor- en de nameting.

Beschouwing

Het wandelprogramma in het kader van de Nijkerk Challenge was goed te organiseren en relatief goedkoop, en het had een gunstig effect op BMI, tailleomvang, bloeddruk en welbevinden. Wel ging het om een zeer gemotiveerde groep deelnemers, die bovendien bij aanvang reeds in staat waren ten minste 6 km per week te wandelen.

In twee meta-analyses van eerdere onderzoeken is gevonden dat wandelinterventies een gunstig effect hebben. 1011 In beide meta-analyses bleek het gepoolde effect op cardiovasculaire risicofactoren bij mensen met diabetes type 2 of met een sedentaire leefstijl gunstig, maar de grootte van het gevonden effect was geringer. Dit laatste is waarschijnlijk toe te schrijven aan het verschil in onderzoeksopzet: wij keken naar een gemotiveerd cohort, de onderzoeken in de meta-analyses waren gerandomiseerde trials. In beide meta-analyses verlaagde de wandelinterventie het HbA1c-niveau bij alle deelnemers met diabetes; wij zagen die verlaging echter alleen bij diabetespa-tiënten met een hoog HbA1c (> 53 mmol/mol). Dit verschil is mogelijk te verklaren doordat de diabetespatiënten in ons onderzoek bij aanvang een goede glykemische instelling hadden.

Een belangrijke beperking van ons onderzoek is dat onze onderzoekspopulatie zeer gemotiveerd was om deel te nemen. Dat de huisartsen op basis van klinisch inzicht mensen met een hoog risico op diabetes type 2 voor het wandelprogramma selecteerden, kan tot bias geleid hebben.

Een punt van aandacht voor de implementatie is de begeleiding door zorgprofessionals, die dat tijdens de Nijkerk Challenge op vrijwillige basis deden. De praktijk leert echter dat een groot deel van onze deelnemers na drie jaar nog steeds wandelt met lotgenoten, ook zonder begeleiding. Een eerste duwtje in de goede richting kan lang doorwerken.

Conclusie

Een wandelprogramma zoals de Nijkerk Challenge is eenvoudig te implementeren in de huisartsenpraktijk. Het verbetert de gezondheid en het welbevinden van de deelnemers, maar deze moeten wel gemotiveerd en in staat zijn om ten minste 6 km per week te wandelen.

BI = betrouwbaarheidsinterval; BMI = body-mass index; SD = standaarddeviatie; IQR = interkwartielafstand.