Casus
Meneer Van Beek, 43 jaar, komt op uw spreekuur omdat hij sinds een maand pijn heeft onder zijn rechterhiel. De pijn ontstond toen hij nieuwe schoenen had gekocht en is het ergst als hij ’s ochtends na het opstaan of na lang zitten de eerste stappen zet. Als hij veel gelopen heeft wordt de pijn erger. Hij heeft geen overgewicht. Hij vraagt of verwijzing naar een podoloog nodig is. U stelt de diagnose fasciitis plantaris op grond van de kenmerkende drukpijn aan de voorzijde van de calcaneus, meer aan de mediale dan aan de laterale kant.
Het klinische beeld van fasciitis plantaris kenmerkt zich door pijn onder de hiel, die maximaal is aan de voorzijde van het hielbeen, meer aan mediale dan aan laterale zijde.1234 De patiënt voelt de pijn het sterkst meteen nadat hij met lopen is begonnen, bij de eerste stappen ’s ochtends na het opstaan of wanneer hij lang heeft gezeten. De pijn is erger bij een harde ondergrond en neemt af wanneer de patiënt doorloopt, om vervolgens tegen het einde van de dag na veel lopen weer toe te nemen. Wanneer alarmsignalen als een voettrauma, een bekende maligniteit of nachtelijke pijn ontbreken, is nadere diagnostiek met beeldvorming niet nodig.234 In deze bijdrage zetten we de mogelijke behandelingen op een rijtje [tabel].
Adviezen
Fysieke activiteit
Wanneer de patiënt bepaalde bewegingsadviezen opvolgt kunnen de klachten verminderen, zoals bewegen op geleide van de pijn, vermijden van een harde ondergrond, niet op blote voeten lopen, minder zwaar trainen en geleidelijk opbouwen bij sporten (bijvoorbeeld hardlopen en verspringen), verminderen van activiteiten die de klachten anamnestisch blijken te verergeren (zoals dansen), en eventueel kiezen voor fysieke activiteiten die de voeten minder belasten (zwemmen, fietsen). Deze adviezen vloeien logisch voort uit de aard van de klachten, er is geen onderzoek naar gedaan. De enige beschikbare richtlijn, die van het Amerikaanse College of foot and ankle surgeons uit 2018, beveelt deze bewegingsadviezen aan.4
Rekken en versterken van spieren
De patiënt kan ook de plantaire fascie en de kuitspieren rekken. Daarnaast kan hij oefeningen doen om de spieren van de voetzool en kuit te versterken. Een fysiotherapeut kan de patiënt instructies geven, maar de patiënt kan deze oefeningen ook zelf via internet vinden (bijvoorbeeld op http://www.thuisarts.nl).5 Sommige onderzoeken lieten zien dat dergelijke oefeningen de pijn verminderen en het functioneren verbeteren, maar over het geheel genomen zijn de bevindingen tegenstrijdig.678 Een review uit 2011 vond onvoldoende bewijs voor de effectiviteit ervan.9 Desondanks bevelen alle auteurs en de enig beschikbare richtlijn deze op zichzelf rationele behandeling aan.34101112
Schokgolfbehandeling
Geluidsgolven kunnen de lokale ontstekingsverschijnselen soms verminderen. Deze zogenaamde schokgolfbehandeling (extracorporeal shock wave therapy, ESWT) kan pijnlijk zijn en tijdelijk enige lokale zwelling geven.13 Er zijn geen langetermijnrisico’s bekend. De behandeling met geluidsgolven bij fasciitis plantaris is vaak onderwerp van onderzoek geweest en hogere doses lijken effectiever te zijn.14 Uit een recente meta-analyse komt een gunstig effect van ESWT op pijn en functie naar voren op korte en langere termijn, hoewel de uitkomsten van de geïncludeerde onderzoeken sterk variëren.15 De beperkte beschikbaarheid en de kosten kunnen redenen zijn om ESWT niet als initiële behandeling in te zetten.
Hulpmiddelen
Hielkussens
In een onderzoek waarbij pijn de primaire uitkomstmaat was bleken geprefabriceerde hielkussens (heel pads) van siliconen effectiever dan die van vilt of rubber (een verbetering in 95%; de patiënten deden ook rekoefeningen).16 Experts bevelen ze aan als initiële behandeling (aanbrengen in beide schoenen!).34 Er is weinig onderzoek naar dit hulpmiddel gedaan.
Inlegzolen
Inlegzolen verminderen de pronatie van de voet en daarmee de spanning op de fascia plantaris. Een recente meta-analyse met over het geheel genomen onderzoeken van een matige kwaliteit liet op de middellange termijn (zeven tot twaalf weken) een statistisch significant, maar vrij klein effect van geprefabriceerde of op maat gemaakte inlegzolen zien.17 Uit een andere meta-analyse met onderzoeken van hoge kwaliteit kwam geen significante verbetering van pijn naar voren.18 Momenteel loopt een Nederlandse RCT naar de effectiviteit van door een podotherapeut op maat gemaakte inlegzolen.19
Tapen
Het tapen van de voetzool heeft een bewezen kortetermijneffect op de pijn. Dit bleek uit een review waarbij het bewijs van de geïncludeerde onderzoeken over het geheel genomen matig was.20 Alle onderzoeken lieten verbetering zien.
Nachtspalk
Bij persisterende klachten krijgen patiënten weleens een nachtspalk om de voet in dorsiflexie te houden. Het onderzoek hiernaar is van oudere datum en leverde tegenstrijdige resultaten op.3
Andere behandelingen
Soms krijgen patiënten injecties met hun eigen vol bloed of met eigen plaatjes verrijkt plasma (PRP). Deze preparaten zouden groeifactoren bevatten die de lokale vascularisatie bevorderen. De kwaliteit van het hiernaar verrichte onderzoek laat geen conclusies toe over de werkzaamheid ten opzichte van placebobehandeling.3
Botulinetoxine-injecties zijn in één onderzoek vergeleken met placebo-injecties. Het verschil ten gunste van de botuline-injecties was statistisch significant, maar de effectgrootte is niet bekend.21 Er is meer onderzoek nodig om hierover gericht aanbevelingen te kunnen doen.3
Orale medicamenteuze behandeling
Onderzoek naar de werkzaamheid van paracetamol bij fasciitis plantaris ontbreekt. Vanwege de mogelijke bijwerkingen van NSAID’s ligt het voor de hand om, indien medicamenteuze pijnstilling gewenst is, eerst na te gaan wat het effect van paracetamol is.5
Er is slechts één kleine placebogecontroleerde trial verricht naar het effect van NSAID’s. De klachten verbeterden meer in de NSAID-groep, maar het verschil was niet statistisch significant.22 De relevante literatuur beveelt aan om voor pijnvermindering hoogstens enkele weken een NSAID te gebruiken, vanwege de bekende bijwerkingen.31123
Lokale behandeling
Wanneer patiënten onvoldoende reageren op niet-invasieve behandeling kunnen zij na ongeveer een maand een injectie krijgen van een depot-corticosteroïd met een lokaal anestheticum.34101112 Ze kunnen bijvoorbeeld 40 mg methylprednisolon (Depo-medrolR) in 1 ml krijgen, samen met 1 ml lidocaïne 1%. Het effect op de hielpijn is klein tot gemiddeld.152425 Men geeft de injectie bij voorkeur vanaf de mediale zijde op de plaats van de aanhechting van de plantaire fascie aan de calcaneus. Na minimaal een maand kan de injectie worden herhaald. De potentiële risico’s van infiltratie met een corticosteroïd, die zijn beschreven zonder duidelijke getallen, zijn infectie, atrofie van het (schokabsorberend!) vetweefsel van de hiel (bij herhaalde injecties) en ruptuur van de fascie.3 Enkele auteurs raden aan om de injecties te combineren met rekoefeningen.2627 Een goed opgezette recente RCT liet zien dat de combinatiebehandeling meer effect op pijn en de voetfunctie heeft dan behandeling met de afzonderlijke methoden.27
Operatieve behandeling
Incidenteel passen orthopeden bij hardnekkige gevallen (ten minste een half jaar durend) operatieve behandeling toe: het losmaken (release) van de fascie.328 Daarbij zijn er wel enige risico’s: bloeding, infectie en zenuwschade. De literatuur bevat slechts enkele patiëntenseries, waarbij de meerderheid van de patiënten weliswaar sterk verbeterde, maar de pijnklachten bij een deel toch aanhielden. Gecontroleerde trials naar deze operaties zijn er niet.3 Een nieuwere operatieve aanpak is het verlengen van de musculus gastrocnemius bij patiënten die niet op conservatieve behandeling reageren. Uit een onderzoek naar het beloop van de klachten na de behandeling bleek dat de trekkracht op de plantaire fascie verminderde.29
Vervolg casus
U legt meneer Van Beek uit dat de pijn ontstaat door irritatie van de aanhechting van de voetzoolpees, die aan de onderkant van de voorvoet naar de voorkant van het hielbeen loopt. U vertelt dat de klachten meestal na enkele maanden weer overgaan. Samen kijkt u hoe hard de zool van de nieuwe schoenen is, omdat de klachten daar mogelijk mee samenhangen. U adviseert meneer Van Beek om siliconen hielkussens te kopen. Hij kan ook rekoefeningen van de voet en de kuit doen die op Thuisarts.nl te vinden zijn of die een fysiotherapeut kan geven. U vertelt hem dat hij bij hardnekkige klachten na één tot drie maanden altijd terug kan komen voor een corticosteroïdinjectie of schokgolfbehandeling. Ten slotte adviseert u hem om Thuisarts.nl/hielspoorklachten te bekijken.
Behandelmogelijkheden bij fasciitis plantaris | |||
---|---|---|---|
Sterke aanbevelingen | |||
Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
Bewegingsadviezen | gemiddeld | expertpanel | |
Rekoefeningen | Zelfbehandeling of met fysiotherapeut | gemiddeld | expertpanel |
Schokdempende hielkussens | Vooral siliconen | gemiddeld | expertpanel |
Matige/zwakke aanbevelingen | |||
Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
Schokgolfbehandeling | Beperkt beschikbaar | gemiddeld | matig |
Tapen | Kortetermijneffect | gemiddeld | matig |
Corticosteroïdinjectie | Injectie is pijnlijk | klein-gemiddeld | matig |
Operatieve behandeling | Alleen bij zeer langdurige ernstige klachten | gemiddeld | laag |
Geen aanbeveling, effectiviteit onbekend | |||
Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
Inlegzolen | Geprefabriceerd of op maat gemaakt | klein | tegenstrijdig |
Nachtspalk | onduidelijk | matig | |
Paracetamol en NSAID’s | onduidelijk | geen | |
Botulinetoxine-injecties | onduidelijk | laag | |
Bloedinjecties | Volbloed of plaatjesrijk plasma (PRP) | onduidelijk | laag |
Negatieve aanbeveling | |||
Geen |
Dankwoord
Met dank aan Nadine Rasenberg voor haar adviezen.
Literatuur
- 1.↲Hoekstra JF, Gorter KJ, Louwerens JWK. Voetklachten. In: De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ, redactie. . 4de ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2016. Diagnostiek van alledaagse klachten
- 2.↲↲Fields KB. . . Geraadpleegd in februari 2019. Evaluation and diagnosis of common causes of foot pain in adults
- 3.↲↲↲↲↲↲↲↲↲↲↲↲Buchbinder R. Plantar fasciitis. . Geraadpleegd in februari 2019. www.uptodate.com
- 4.↲↲↲↲↲↲Schneider HP, Baca JM, Carpenter BB, et al. . J Foot Ankle Surg 2018;57:370-81. American College of Foot and Ankle Surgeons Clinical Consensus Statement: diagnosis and treatment of adult acquired infracalcaneal heel pain
- 5.↲↲Thuisarts.nl. Ik heb hielspoorklachten. Geraadpleegd in februari 2019.
- 6.↲DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, et al. . J Bone Joint Surg Am 2003;85:1270-7. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study
- 7.↲Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE, et al. . J Bone Joint Surg Am 2006;88:1775-81. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up
- 8.↲Radford JA, Landorf KB, Buchbinder R, Cook C. . BMC Musculoskelet Disord 2007;8:36. Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial
- 9.↲Sweeting D, Parish B, Hooper L, Chester R. . J Foot Ankle Res 2011;4:19. The effectiveness of manual stretching in the treatment of plantar heel pain: a systematic review
- 10.↲↲Thompson JV, Saini SS, Reb CW, Daniel JN. . J Am Osteopath Assoc 2014;114:900-6. Diagnosis and management of plantar fasciitis
- 11.↲↲↲Goff JD, Crawford R. . Am Fam Physician 2011;84:676-82. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis
- 12.↲↲Orchard J. . BMJ 2012;345:e6603. Plantar fasciitis
- 13.↲Gollwitzer H, Saxena A, Didomenico LA, Galli L, Bouché RT, Caminear DS, et al. . J Bone Joint Surg Am 2015;97:701-8. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis. A randomized controlled multicenter study
- 14.↲Speed C. . Br J Sports Med 2014;48:1538-42. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence
- 15.↲↲Babatunde OO, Legha A, Littlewood C, Chesterton LS, Thomas MJ, Menz HB, et al. . Br J Sports Med 2019;3:182-94. Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network analysis
- 16.↲Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, Lewis A, Anderson R, Davis W, et al. . Foot Ankle Int 1999;20:214-21. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis
- 17.↲Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, Tan JM, Rabusin CL, Landorf KB. . Br J Sports Med 2018;52:322–8. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis
- 18.↲Rasenberg N, Henrik Riel H, Rathleff, MS, Bierma-Zeinstra SMA, Van Middelkoop M. . Br J Sports Med 2018;52:1040-6. Efficacy of foot orthoses for the treatment of plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis
- 19.↲Rasenberg N, Fuit L, Poppe E, Kruijsen-Terpstra AJ, Gorter KJ, Rathleff MS, et al. . BMC Musculoskelet Disord 2016;17:31. The STAP-study: the (cost) effectiveness of custom made orthotic insoles in the treatment for plantar fasciopathy in general practice and sports medicine: design of a randomized controlled trial
- 20.↲Podolsky R, Kalichman L. . J Back Musculoskelet Rehabil 2015;28:1-6. Taping for plantar fasciitis
- 21.↲Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. . Am J Phys Med Rehabil 2005;84:649-54. Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo-controlled, double-blind study
- 22.↲Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. . Foot Ankle Int 2007;28:20-3. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study
- 23.↲Buchbinder R. . N Engl J Med 2004;350:2159-66. Clinical practice. Plantar Fasciitis
- 24.↲Crawford F, Atkins D, Young P, Edwards J. . Rheumatology (Oxford) 1999;38:974-7. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial
- 25.↲David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS. . Cochrane Database Syst Rev 2017:CD009348. Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults
- 26.↲Tatli Z, Capasi S. . Curr Rev Muskuloskelet Med 2009;2:3-9. The real risks of steroid injections for plantar fasciitis, with a review of conservative therapies
- 27.↲↲Johansson FE, Herzog RB, Malmgaard-Clausen NM, Hoegberget-Kalisz M, Magnusson SP, Kjaer M. . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2019;27:5-12. Corticosteroid treatment is the best treatment in plantar fasciitis if combined with controlled training
- 28.↲Louwerens JWK. Aandoeningen van voet en enkel. In: Verhaar JAN, Van Mourik JBA. Leerboek orthopedie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;,2013.
- 29.↲Hoefnagels E, Weereheijm L, Louwerens JW, Witteveen AGH. . Foot Ankle Surg 2016;22:58. Chronic therapy resistant plantar fasciitis, the effect of lengthening the gastrocnemius muscle
Reacties
Er zijn nog geen reacties.