Pijnlijke nachtelijke erecties

Waarmee komt de patiënt?

De patiënt meldt zich op het spreekuur met pijn, diep in de penis, tijdens nachtelijke erecties. Andere erecties, tijdens gemeenschap of masturbatie, zijn niet pijnlijk.

Definitie

Pijnlijke nachtelijke erecties (in de internationale literatuur sleep-related painful erections (SRPE) of erectio nocturna dolorosa genoemd) werden in 1939 voor het eerst beschreven.1 De aandoening wordt gekenmerkt door (heftige) pijn diep in de penis, optredend tijdens de remslaap. De pijn treedt op tijdens de fase van de normale nachtelijke erecties.2 Bij patiënten met SRPE zijn sommige van deze nachtelijke erecties pijnlijk. De erecties tijdens gemeenschap en masturbatie zijn niet pijnlijk.

Etiologie en pathogenese

Nachtelijke erecties (zonder pijn) zijn een volledig fysiologisch gegeven. Sterker, het al of niet ontstaan van sleep-related erections (SRE) kan worden gebruikt als aanvullende test om onderscheid te maken tussen een erectiestoornis van vooral een psychogene of een somatogene origine. SRE ontstaan tijdens de remslaap bij alle gezonde mannen van de kindertijd tot op hoge leeftijd. Ze werden voor het eerst beschreven in 1944.3 Men ontdekte dat deze erecties in vier of vijf cycli optraden tijdens de slaap. Een decennium later werd voor het eerst de remslaap beschreven.4 Weer een decennium later werd ontdekt dat de nachtelijke erecties optreden in de remslaapfasen.5 Bij de fysiologische nachtelijke erecties ontstaat geen pijn. Bij SRPE is diepe pijn in de penis kenmerkend. Hoe deze pijn ontstaat, is niet bekend. Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan. De breedst gedragen theorie is dat er spasmen ontstaan in de m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus.6 Dit zijn twee spieren aan de basis van de penis [figuur]. De reden dat deze spasmen ontstaan is onbekend. Ook het spontane beloop door de jaren heen, zonder medicatie, is niet goed bekend.

Figuur | Bij SRPE ontstaan er spasmen in twee spieren aan de basis van de penis, de m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus

Differentiaaldiagnose

Bij verschillende aandoeningen kan een patiënt pijn aan de penis ervaren. Te denken valt aan balanitis, de ziekte van Peyronie in de acute fase, priapisme, urineweginfectie, soa en sporttrauma. Ook kan pijn aan de penis ontstaan na langdurig rijden op een paard, fiets, motor of in een terreinwagen. De anamnese (een pijnlijke erectie die alleen in de nacht optreedt) is echter kenmerkend bij SRPE.

Epidemiologie

Epidemiologisch onderzoek naar SRPE is zeer beperkt. De hoogste prevalentie wordt gevonden bij mannen van 40-60 jaar, maar de ziekte is ook beschreven bij jongere mannen. Bij de huisarts wordt de aandoening gecodeerd met de gemeenschappelijke ICPC-code Y04 (andere symptomen/klachten penis).7 Bij de NIVEL zorgregistratie is de totale incidentie bij mannen 6,2 per 1.000 patiëntjaren en de totale prevalentie 7,5 per 1.000 patiëntjaren. Slechts een klein deel hiervan betreft SRPE.

Anamnese en onderzoek

De huisarts vraagt naar:

• ontstaan en beloop van de klachten;

• pijn tijdens erectie gedurende gemeenschap of masturbatie;

• wakker worden van pijnlijke erecties;

• welke acties worden ondernomen om erectie te doen zakken;

• slaapproblemen;

• problemen overdag als vermoeidheid, concentratieproblemen, somberheid.

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de penis en bekkenbodem worden onderzocht. Dit levert echter zelden extra informatie op. Patiënten verwachten naast een anamnese vaak wel een gedegen lichamelijk onderzoek.

Beleid

Afwachtend beleid: afwachtend beleid is met name aangewezen bij patiënten die niet veel last hebben van de SRPE.

Acute fase: in het acute moment bij het wakker worden van de pijn in de penis kan de patiënt op verschillende manieren proberen om de erectie te laten zakken. Dit kan door lichamelijke oefening, lopen, koelen met ijs of een koude douche.2

Preventieve medicatie: over SRPE zijn veel case reports verschenen. Hierin zijn verschillende orale middelen beschreven, zoals clozapine, baclofen, clonazepam, amitryptyline en bètablokkers. Van de meeste middelen is de effectiviteit niet overtuigend aangetoond. In een patiëntenserie is beschreven dat van baclofen en in mindere mate van clonazepam mogelijk gunstige effecten te verwachten zijn.68 Bij zeer hinderlijke klachten kan een van deze twee middelen worden overwogen.

Wat is aangetoond?

Gecontroleerd onderzoek naar pijnlijke nachtelijke erecties is niet beschikbaar. Wel vonden we een informatieve patiëntenserie.8

Verwijzen, preventie en voorlichting

Verwijzing naar een uroloog is aangewezen bij patiënten die veel last ondervinden en zeker bij slaapproblemen die gevolgen hebben overdag. Overleg met of een verwijzing naar een uroloog die tevens seksuologisch onderlegd is, is bij dit invaliderende ziektebeeld al snel op zijn plaats. Om een keuze te maken uit urologen die voldoende seksuologische kennis hebben kan de website van de Nederlandse Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) geraadpleegd worden.

Uitleg over de (mogelijke) oorzaak en het (onbekende) beloop van de pijn in erectie is een belangrijke eerste stap in de behandeling. Vaak heeft de patiënt namelijk grote zorgen over deze plotseling ontstane pijn in de penis in erectie.