Een besneden vrouw met buikpijn

In Nederland wonen naar schatting 41.000 vrouwen die besneden zijn; de meesten zijn afkomstig uit Somalië, Egypte, Ethiopië, Eritrea, Soedan en Noord-Irak. Vrouwen kunnen nog jaren later fysieke of psychische klachten ondervinden van de besnijdenis.1 Aangezien velen van hen ontevreden zijn over de in Nederland aangeboden hulp, is er een multidisciplinaire leidraad opgesteld voor de medische zorg bij vrouwelijke genitale verminking (VGV).2 Voor de huisarts is het een uitdaging om het probleem te signaleren, bespreekbaar te maken en zo nodig de vrouw te verwijzen naar de juiste hulpverlening. Deze casuïstiek biedt daarbij achtergrondinformatie en praktische handvatten.

Achtergronden van vrouwelijke genitale verminking

De WHO definieert VGV als gedeeltelijke of volledige verwijdering, of enige andere beschadiging, van de uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen zonder medische noodzaak.1 VGV wordt meestal uitgevoerd tussen het 4e en 12e jaar. De WHO onderscheidt 4 vormen op basis van uitgebreidheid (zie [tabel 1] en [figuur]). De ernstigste vorm, type III, is infibulatie.

Figuur | Typen vrouwelijke genitale verminking volgens de WHO-classificatie2

Vrouwenbesnijdenis berust op een traditionele sociale norm die ervan uitgaat dat VGV de maagdelijkheid beschermt en de huwelijkskansen vergroot. Besnijdenis staat symbool voor ‘een goede vrouw zijn’ en is een teken van vrouwelijke schoonheid. In Somalië, Soedan en Egypte bedraagt de prevalentie meer dan 90%.

Gevolgen van vrouwelijke genitale verminking

Kortetermijngevolgen van VGV zijn pijn, bloedingen, urineretentie, genitale zwelling en infecties. In Nederland zijn daar geen acute gevallen van bekend. De meest voorkomende langetermijnklachten zijn urineweginfecties, menstruatieklachten, buikpijn, subfertiliteit en dyspareunie [tabel 2].3 Deze treden vooral op bij infibulatie (type III). Van de ongeveer 16.000 in Nederland verblijvende vrouwen die deze meest ingrijpende vorm van VGV hebben ondergaan is circa 14% tussen de 15 en 49 jaar. VGV kan ook leiden tot obstetrische complicaties, zoals een verlengde partus en frequente kunstverlossingen.4

De belangrijkste psychische gevolgen van VGV zijn angststoornis, depressie, somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en posttraumatische stressstoornis (PTSS).56 Angst voor een gynaecologisch onderzoek kan ertoe leiden dat de vrouw niet reageert op de oproep voor een uitstrijkje; dit kan voor de huisarts een signaal zijn van VGV.7

Signaleren en bespreekbaar maken

Een veelvoorkomend misverstand is dat de vrouw niet met haar huisarts over de klachten zou willen praten.2 Wel is het zo dat ze klachten soms moeilijk kan verwoorden of niet in verband brengt met de besnijdenis. Het kan zijn dat ze de klachten als normaal beschouwt omdat alle vrouwen in haar omgeving problemen ervaren bij het plassen. Daarbij schamen de meeste vrouwen zich om intieme problemen te bespreken. Ze missen kennis over genitalia en VGV, of ze hebben van vrouwen in hun omgeving negatieve verhalen gehoord over hulpverleners.15

Wil men als huisarts VGV respectvol bespreken, dan is een integrale en cultuursensitieve benadering geboden.12 Spreek bijvoorbeeld niet over ‘vrouwelijke genitale verminking’, want dit houdt een negatief waardeoordeel in. Meestal is meer dan 1 consult nodig om een vertrouwensrelatie met de patiënte op te bouwen. Dat vraagt geduld, compassie en een niet-veroordelende houding. Vertrouwelijkheid en vriendelijke communicatie zijn essentieel. Als een vrouw uit een gebied komt met een hoge prevalentie van VGV kunt u dat benoemen en vragen of dat bij haar ook het geval is. Geef aan dat u die vraagt stelt omdat de gepresenteerde klachten daar mogelijk verband mee houden. Bij een positief antwoord kunt u toestemming vragen om meer over de besnijdenis te vragen. Exploreer daarbij naast de somatische aspecten ook de cognities, emoties, gevolgen en sociale aspecten van de klacht; zie [tabel 3] voor de belangrijkste aandachtspunten. Psychische gevolgen zijn doorgaans moeilijker te bespreken, omdat vrouwen met VGV aandacht voor de psychische aspecten vaak opvatten als ontkenning van de klacht en als suggestie dat ze gek zijn.

Lichamelijk onderzoek

Ook bij het lichamelijk onderzoek staat respect voor de vrouw in kwestie centraal. Neem de tijd om uit te leggen wat u gaat doen en benader de vrouw niet als een medische rariteit. Vrouwen vinden een verbaasde of afwijzende mimiek zeer vervelend en beschamend.5

Let bij de inspectie op het type VGV en op de clitoris, de toegankelijkheid van de introïtus en eventueel littekenweefsel. Voer inwendig gynaecologisch onderzoek alleen uit als de introïtus dat toelaat, op indicatie en met instemming van de vrouw.

Beleid

De aangewezen benadering is biopsychosociaal en gaat uit van de bevindingen uit anamnese en onderzoek. Als de klachten samenhangen met een overactieve blaas, is bekkenfysiotherapie aangewezen.4 Als er een uitstrijkje gemaakt moet worden, is een thuistest op HPV met behulp van een HPV-zelfafnametest een alternatieve mogelijkheid.7 Als de vrouw zwanger is of wil worden, verwijs dan bij voorkeur naar een ervaren verloskundige of gynaecoloog. Als subfertiliteit het probleem is, is verwijzing naar een gynaecoloog geïndiceerd. Als er sprake is van een PTSS, verwijs de vrouw dan naar een traumapsycholoog; bij SOLK kan men de daarbij behorende aanpak volgen.6

Er zijn in iedere provincie speciale VGV-spreekuren voor vrouwen die problemen ervaren als gevolg van een besnijdenis. Deze spreekuren zijn te vinden op http://www.pharos.nl onder ‘Spreekuren meisjesbesnijdenis/vgv’.

Sommige vrouwen willen graag reconstructieve chirurgie. De aard van de ingreep varieert van een eenvoudige de-infibulatie waarbij een vernauwde introïtus verwijd wordt, tot meer verregaande genitale reconstructie door een gespecialiseerd multidisciplinair team.28 Doel van de genitale reconstructie is de klachten te verhelpen en de functie van de genitalia te herstellen. Terughoudendheid is echter geboden, want er is zeer weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze ingreep.8

Vraag advies aan Veilig Thuis bij vermoedens van een (dreigende) VGV.9

Conclusie

Vrouwenbesnijdenis komt in Nederland voor bij specifieke groepen migrantenvrouwen. De huisarts moet zich bewust zijn van de mogelijke langetermijncomplicaties van een besnijdenis, zoals urogenitale problemen en SOLK. Naast de behandeling van klachten heeft de huisarts een belangrijke signalerende rol, waarvoor een integrale en niet-veroordelende houding noodzakelijk is.