Ouderen stellen en behalen doelen met een zorgplan

Bij patiënten met een chronische aandoening is het goed gebruik om behandeldoelen en zorgafspraken vast te leggen een individueel zorgplan.1 Doelen formuleren en de behoeften en omstandigheden van de patiënt in kaart brengen bevordert de communicatie tussen patiënt en zorgverlener. Een zorgplan maakt inzichtelijk in hoeverre acties daadwerkelijk effect zullen hebben en bevordert de haalbaarheid van doelen.2 Het is nog niet helemaal duidelijk hoe deze werkwijze past in de huisartsenpraktijk en hoe men daar vorm kan geven aan een effectief zorgplan. Dit probleem speelt vooral bij ouderen, omdat die chronische problemen ervaren op velerlei gebied. In het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg is in Oost-Groningen een nieuw persoonsgericht en integraal zorgmodel ontwikkeld, SamenOud, waarin een casemanager 75-plussers hielp gezamenlijk zorgdoelen te formuleren en scoorde of zij die doelen ook behaalden. Wij onderzochten binnen welke categorieën de geformuleerde doelen vielen, hoeveel doelen de ouderen binnen een jaar haalden en of bepaalde categorieën doelen minder goed werden behaald.

Methode

Design, patiënten en data

Aan het ouderenzorgprogramma SamenOud namen 15 huisartsenpraktijken in Oost-Groningen deel. Binnen de interventiegroep van dit programma voerden we een pretest-posttestonderzoek uit tussen januari 2012 en maart 2013. Buiten het bestek van ons onderzoek werd in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek het effect op kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg bepaald.3 Van de uitgenodigde 75-plussers stemden er 1456 (49%) toe in deelname. We bepaalden de complexiteit van hun zorgbehoeften met het zelfrapportage-instrument Intermed (scorebereik 0-60) en hun kwetsbaarheid met de Groningen Frailty Indicator (GFI, scorebereik 0-15). Zo verdeelden we de deelnemers in 3 risicoprofielen: ‘robuust’ (Intermed < 16 en GFI < 5), ‘kwetsbaar’ (Intermed < 16 en GFI ≥ 5), en ‘complexe zorgbehoeften’ (Intermed ≥ 16 ongeacht GFI). Vervolgens wezen we de deelnemers gerandomiseerd toe aan een interventiegroep – bij wie het SamenOud-model werd toegepast – of een controlegroep. De gegevens voor dit onderzoek komen van alle deelnemers uit de interventiegroep die het profiel ‘kwetsbaar’ of ‘complexe zorgbehoeften’ hadden en minimaal 1 doel evalueerden. Deze deelnemers waren gemiddeld 82 jaar, een derde was man, de helft was getrouwd, 2% woonde in een verzorgingstehuis en 54% had een laag opleidingsniveau. Ze hadden mediaan 3 chronische ziekten en bij 78% was sprake van polyfarmacie (gebruik van ≥ 4 medicijnen).

Interventie

Alle deelnemende huisartsenpraktijken boden persoonsgerichte en preventieve zorg en begeleiding aan de deelnemers uit de interventiegroep. Elke praktijk had een ouderenzorgteam dat door de huisarts werd aangestuurd en verder bestond uit een specialist ouderengeneeskunde, een wijkverpleegkundige en een maatschappelijk werker. De laatste 2 vervulden de rol van casemanager. Alle teamleden volgden een uitgebreid opleidingsprogramma en kregen maandelijks coaching on-the-job tijdens hun reguliere overleg.34 De deelnemers die profiel ‘kwetsbaar’ of ‘complexe zorgbehoeften’ hadden, kregen begeleiding van de casemanager. Deze bezocht hen 1 of 2 keer per maand en monitorde hun wensen, behoeften en gezondheidstoestand. De deelnemers in de controlegroep ontvingen de gebruikelijke zorg door de huisarts.

Samen met hun casemanager stelden de deelnemers een zorgplan op dat minimaal 1 doel bevatte [infographic]. In het eerste gesprek nam de casemanager een uitgebreide vragenlijst af op basis van de Internationale Classificatie van Functioneren, Beperkingen en Gezondheid (ICF).5 Als hieruit een probleem naar voren kwam, kon de deelnemer aangeven of hij of zij eraan wilde werken en dan een startscore geven voor de ernst op dit moment, en een doelscore. Om dit te vergemakkelijken gebruikte de casemanager een liniaal met gezichtjes, zoals bekend van de pijnschaal [scoreschaal]. Als het nodig was, bijvoorbeeld bij cognitieve stoornissen, werd de oudere bij het scoren geholpen door een naaste. Daarna bepaalden casemanager en patiënt samen de activiteiten die nodig waren om het doel te behalen en als laatste gaven ze een haalbaarheidsscore, om een gesprek te openen over de wederzijdse verwachtingen. Het streven was het doel zo bij te stellen dat de haalbaarheidsscore ‘voldoende’ werd ingeschat (≥ 6). Alle doelen, de bijbehorende scores en de activiteiten samen vormden het zorgplan. Afgesproken werd dat de deelnemer binnen maximaal 1 jaar nogmaals een score zou geven aan de ernst van het probleem: de eindscore.

Scoreschaal

Analyse

We berekenden voor iedere deelnemer het aantal behaalde doelen door de eindscore van de doelscore af te trekken. Een doel was behaald als de eindscore gelijk was aan de doelscore of lager. Binnen elke categorie doelen bepaalden we de proportie behaalde doelen en het 95%-betrouwbaarheidsinterval.

Resultaten

Van de 309 deelnemers die een casemanager kregen formuleerden er 288 minimaal 1 doel en 233 deelnemers evalueerden minimaal 1 doel aan het eind van de onderzoeksperiode. Zo beschikten we over 836 doelen met een eindscore. De belangrijkste redenen waarom een eindscore ontbrak, waren tussentijdse transitie naar het robuuste zorgprofiel waar deelnemers geen casemanagement meer ontvingen (n = 23) of overlijden (n = 11).

Doelen stellen

De deelnemers stelden mediaan 3 doelen (interkwartielafstand 2-5), het vaakst in de categorieën lichamelijke veranderingen (van plas- tot gehoorproblemen, 64%), mobiliteit (actieradius, valrisico, 50%) en ondersteuning (behoefte aan (mantel)zorg, 49%). Andere doelen betroffen mentale gezondheid (somberheid, geheugenproblemen, 39%), pijn (slaapproblemen, beperkingen, 25%), voeding (gewichtsverlies, moeite met slikken, 16%), zorgdragen voor eigen gezondheid (medicatie-indicaties, therapietrouw, behoefte aan een niet-behandelgesprek, 7%), recreatie en vrije tijd (meer activiteiten, 7%) en persoonlijke verzorging (aankleden, douchen, 3%).

Doelen behalen

De tabel in het oorspronkelijke artikel toont de resultaten van de evaluatie. De gemiddelde ernst van de problemen was 6,0 (SD 2,0), met pijn als ernstigste resultaat (gemiddelde startscore 6,7; SD 1,7) en recreatie en vrije tijd als minst ernstige (gemiddelde startscore 4,8; SD 2,2). De gemiddelde doelscore was 3,3 (SD 2,0).

Veruit de meeste deelnemers (89%) behaalden minstens 1 doel; in totaal werd 74% van alle doelen behaald (95%-BI 71 tot 77) en gemiddeld gingen de deelnemers per doel 2,5 punt vooruit. Het grootste aandeel doelen werd behaald in de categorieën persoonlijke verzorging (88%; 95%-BI 53 tot 98) en lichamelijke veranderingen (78%; 95%-BI 72 tot 83), het kleinste aandeel in de categorie pijn (68%; 95%-BI 56 tot 78).

Beschouwing

Kwetsbare ouderen blijken met behulp van een casemanager in staat zorgdoelen te stellen en die in bijna driekwart van de gevallen ook te behalen. Bij onze deelnemers namen de problemen binnen een jaar gemiddeld met 2,5 punt af op een 10-puntsschaal, een klinisch relevante afname.6 Het percentage behaalde doelen is vergelijkbaar met dat in andere onderzoeken.78 De geformuleerde doelen hebben vooral betrekking op lichamelijke veranderingen, mobiliteit en ondersteuning, doelen in de categorie lichamelijke veranderingen werden in ons onderzoek het vaakst behaald. Maar ook op andere gebieden behaalden onze deelnemers hun doelen vaak. Dat was ook het geval bij pijn, dat zoals bekend een zeer hardnekkig en moeilijk aan te pakken probleem is omdat pijnmedicatie bij ouderen veel bijwerkingen heeft zoals verhoogd valrisico, obstipatie en verwardheid.910

Sterke punten en beperkingen

Sterke punten van dit onderzoek waren dat het een grote groep ouderen betrof en dat de gestelde doelen wel gezondheidsgerelateerd waren, maar op functieniveau (ICF) zijn beschreven. De ICF kijkt verder dan mortaliteit en ziekte, en geeft meer dan de ICD-10 ook een beeld van de heterogeniteit en impact van problemen bij ouderen. Daarmee wordt de voor de oudere relevante beperking door ziekte beter in kaart gebracht.11

Een belangrijke kanttekening is dat bij het opstellen van de doelen ook de haalbaarheid besproken werd. Dit zal de resultaten hebben beïnvloed, want het bijschaven van een doel naar ‘voldoende’ maakt de kans van slagen ongetwijfeld groter – het verkleint de complexiteit van het doel en vergroot de self-efficacy van de patiënt.12 Het uitgangspunt van dit onderzoek was ook niet de effectiviteit van het stellen van doelen te onderzoeken, maar de haalbaarheid in de praktijk. Een belangrijk onderdeel van het stellen van doelen is dat men met de patiënt in gesprek komt over de mogelijkheden voor de toekomst. Een gesprek over haalbaarheid kan waardevol zijn om irreële verwachtingen te expliciteren en eventueel bij te stellen.

We konden onze uitkomsten niet vergelijken met de controlegroep omdat het stellen van doelen onderdeel was van de interventie. We kunnen dus niet uitsluiten dat de gevonden verbetering te danken is aan het gegeven dat mensen zich mettertijd aanpassen aan hun (chronische) problemen.13

Implicaties voor de huisartsenpraktijk

Uit ons onderzoek blijkt dat de gebieden waarop ouderen behoefte hebben zich een doel te stellen, voornamelijk betrekking hebben op lichamelijke veranderingen, mobiliteit en ondersteuning. Dit zijn onderwerpen die aan het medische raken en die dus aandacht verdienen in de huisartsenpraktijk. Werken met doelen maakt inzichtelijk op welke gebieden een oudere problemen heeft, zodat verschillende zorgverleners hun zorg en behandeling beter op elkaar kunnen afstemmen.

De rol van de casemanager in ons onderzoek is vergelijkbaar met die van de POH-Ouderenzorg en kan dus goed aansluiten bij diens praktijkvoering.14 De POH-Ouderenzorg voert bij kennismaking vaak een brede assessment uit, gebaseerd op onderdelen van de ICF, en brengt daarin zowel de kwetsbaarheid van de oudere (GFI) als de complexiteit van de zorgbehoefte (Intermed) in kaart. Laatstgenoemde vragenlijst omvat zowel de complexiteit van de (biopsychosociale) zorgvraag van de patiënt als de barrières die deze ervaart bij het ontvangen van zorg. Idealiter verwerken de POH en de patiënt de gevonden aandachtspunten vervolgens in een zorgplan. Het formuleren van doelen kan hierbij helpen om prioriteiten toe te kennen en het kwantificeren van (de ernst van) de doelen maakt het makkelijker het zorgplan later te evalueren.

Uit ons onderzoek blijkt ook dat het, ondanks enige terughoudendheid bij zowel ouderen als huisartsen, zeker de moeite loont om complexe problemen zoals pijn of mobiliteit te bespreken en hiervoor doelen te formuleren.1015 Want uit de literatuur blijkt weliswaar dat patiënt en arts beiden vaak verwachten dat de mogelijkheden gering zijn, maar toch kan ook op deze gebieden verbetering bereikt worden.

Conclusie

De zorgbehoeften en zorgdoelen die de ouderen in ons onderzoek formuleerden, waren zeer heterogeen. De casemanager zal daarom van vele markten thuis moeten zijn, de sociale kaart goed moeten kennen en tijdig de juiste hulpverleners moeten kunnen inschakelen. Laagdrempelig overleg tussen de verschillende betrokken zorgprofessionals en kennis van elkaars expertise is een dan ook een voorwaarde.