Ecg-casus ‘Als het maar geen corona is’ [Antwoord]

1. Beschrijving volgens ecg10+

Ecg

1. Frequentie & regelmaat | Er zijn van links naar rechts 16 complexen te zien, de frequentie is dus 96/min, er is een regelmatig ritme.
2. As | De sterkst positieve extremiteitsafleiding is afleiding I (passend bij een as van circa 0 graden). De meest iso-elektrische as is afleiding III (een as loodrecht op III past bij een as van +30 graden). De as ligt dus in het normale kwadrant tussen de 0 en de +30 graden.
3. P-top | In afleiding II niet te breed (< 3 mm) en niet te hoog (< 2,5 mmm). In V1 mag er een negatief stukje P-top zijn van maximaal 1 mm breed en 1 mm diep. De breedte is hier net boven de 1 mm. Dat is minimaal maar kan passen bij enige linker atriumvergroting.
4. PQ-tijd | Normaal (< 5 mm).
5. Q | De kleine q in II kan nog normaal zijn, want deze is kleiner dan een vierde van de daaropvolgende R. Maar er is een opvallende Q in III die dieper is dan de R-top hoog is. Dit is zeker pathologisch. Afleiding avF ligt direct naast afleiding III en ook hier is een q zichtbaar die met een derde van de eropvolgende R-top aan de ruime kant is. Er is dus een pathologische Q in III en mogelijk in avF.
6. QRS | Normale voltages, slank. Normale R-progressie voorwand.
7. ST-segment | 1 mm ST-elevatie in III en minimale ST-elevatie (0,5 mm) in avF. Reciproke depressies 1 mm in I en avL.
8. T-top | Normaal, geen T-top inversie.
9. QT-tijd | Normaal, < 400 mm.
10. Ritme | Positieve P-toppen voorafgaand aan QRS-complexen en normale PQ-tijd: sinusritme.

+ Conclusie | Er is een subacuut infarct met op het ecg tekenen van myocardschade (Q in de onderwand), maar ook van bedreigd weefsel waarbij de schade bij snelle interventie nog reversibel kan zijn (ST-elevaties in III en avF). Het infarctgebied ligt in de onderwand van de linker kamer. Omdat de elevatie in afleiding III groter is dan in II, is de aangedane kransslagader naar alle waarschijnlijkheid de rechter coronairarterie, en niet de ramus circumflexus. De ‘reciproke’ ST-depressies in I en avL zijn geen uiting van ischemie lateraal, maar een spiegelbeeld van de onderwandelevaties. Verder is er sprake van een versnelde hartslag en mogelijk enige linker atriumvergroting. Dat past bij een verhoogde vullingsdruk door afgenomen linkerventrikel pompkracht bij het onderwandinfarct.

2. Diagnose en beleid

Er is een subacuut onderwandinfarct met ST-elevaties, dus een ST-elevated myocardial infarction (STEMI). De ambulancedienst wordt gevraagd een A1-rit te rijden en de patiënt naar een PCI-centrum te vervoeren. In de tussentijd wordt de AED paraat gehouden.

Verder beloop

Op de Eerste Hart Hulp blijkt het hs-tropinine T fors verhoogd (873 ng/ml) en toont de echo een afgenomen linkerventrikel-ejectiefractie bij verminderde wandbewegingen in de onderwand. Bij spoedkatheterisatie is er een ‘culprit’-laesie te zien in de rechter coronaire arterie, distaal in het vat. Hier wordt een stent geplaatst. Er resteert echter nog een perfusietekort. De patiënt krijgt duale antiplaatjes therapie (DAPT): carbasalaatcalcium levenslang en ticagrelor minimaal 12 maanden. Verder krijgt hij atorvastatine 40 mg, metoprolol MGA 50 mg en perindopril 4 mg. Bij re-katheterisatie 2 dagen later blijkt de stent distaal in de rechter coronaire arterie goed te zitten. Wel is er tevens een stenose proximaal in deze rechter coronaire arterie met een stroomdebiet (er wordt een verlaagde ‘fractional flow reserve’ gemeten). Ook op deze plek in het vat volgt een stentplaatsing. Mogelijk verklaart de distale obstructie die werd gezien bij de eerste katheterisatie vooral het acute beeld met klachten in rust (instabiele klachten) en verklaart deze meer proximaal gelegen stenose de langer bestaande klachten van benauwdheid bij inspanning (stabiele klachten). Het licht verhoogde CRP (33 mg/l) en een geringe leukocytose

(14,0 * 109 /l) worden geduid als secundair bij het infarct of bij een virale infectie parallel aan het myocardinfarct. De patiënt knapt prima op en is volledig klachtenvrij na de ingreep. Hij neemt zich voor zijn actieve levensstijl weer op te pakken en te stoppen met roken.

Drie belangrijke thema’s in deze casus

1. Atypische presentatie

De sternale pijn is vooral branderig, en neemt toe bij platliggen. Er is geen klassieke, drukkende, hevige pijn op de borst met uitstraling. Daarmee lijkt een vermoeden van een acuut coronair syndroom wat vergezocht. De patiënt zelf denkt aan een infectieuze oorzaak. Toch is een keelontsteking niet goed hard te maken. Het CRP is licht verhoogd, maar koorts en slikklachten ontbreken. Wanneer klachten niet goed zijn te plaatsen, is een goede differentiaaldiagnose van belang. Als er ernstige aandoeningen kunnen spelen, is snelle diagnostiek en/of verwijzing veiliger dan afwachten. Atypische presentaties zijn in de huisartsenpraktijk meer regel dan uitzondering, niet alleen bij vrouwen, ouderen of mensen met diabetes.

2. Diagnostiek ten tijde van een virale pandemie

In het COVID-19-tijdperk moeten we andere aandoeningen niet uit het oog verliezen. De atypische presentatie wekte het vermoeden van een infectieus beeld in de hand en het is wel begrijpelijk dat er allereerst is getest op COVID-19. Anderzijds is het van groot belang altijd goed te triëren. Puzzelstukjes die niet goed in het verhaal passen zijn een aanleiding om ‘verder te kijken’.

3. Het ecg bij een vermoeden van ACS in de eerste lijn

De negatief voorspellende waarde van het ecg is onvoldoende om een cardiaal probleem veilig uit te sluiten. Daarom adviseert de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom om bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom geen ecg te maken, want bij een normaal ecg blijft verwijzing geïndiceerd. In dit geval was er twijfel en was het probleem subacuut. Daarom was een ecg wel zinvol. Een eventuele pericarditis zou een ander beleid hebben opgeleverd. En de trefkans bij langer bestaande klachten wordt groter. Bovendien was de consequentie van de ST-elevaties op het ecg dat de patiënt naar een interventieziekenhuis moest worden gebracht. Anderzijds had er bij een negatief ecg en toch enige twijfel over een cardiaal ischemische oorsprong van de klachten, nog steeds verwijzing moeten plaatsvinden.