Het pluis/niet-pluisgevoel op de HAP

Tijdens diensten op de huisartsenpost (HAP) zien huisartsen patiënten die zij niet kennen en van wie soms het dossier ontbreekt of onvolledig is. De meesten hebben recente, min of meer spoedeisende klachten en vergeleken met de dagelijkse praktijk is de a-priorikans op ernstige pathologie hoger.123 Om deze redenen hebben de HAP’s in Nederland veel energie besteed aan de ontwikkeling van een landelijk kwaliteitssysteem met protocollen, afspraken en aandacht voor klachten en calamiteiten.5678910 Andere speerpunten zijn telefonische triage en gebruik van de Nederlandse Triage Standaard bij het eerste contact met de patiënt. Bij de triage wordt de ABCDE-systematiek gebruikt – een methode om eventuele vitale stoornissen snel te herkennen en de urgentie en zorginzet daaraan aan te passen – en bij consulten en visites worden de vitale functies meestal routinematig gemeten. De ABCDE-systematiek is echter nog niet gevalideerd voor de Nederlandse HAP’s, het effect op de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg is nog altijd onduidelijk.1112

Diagnostische uitdagingen

De goed ontwikkelde veiligheidscultuur op de HAP’s heeft waarschijnlijk bijgedragen aan het relatief lage percentage incidenten (2,5%) en calamiteiten (0,006%). Uit analyses blijkt dat missers op de HAP vooral samenhangen met een te beperkte differentiaaldiagnose en met het onkritisch accepteren van werkhypotheses van de vorige zorgverlener of van suggesties van de patiënt zelf. Factoren die de kans op een misser verhogen, zijn nachtelijk contact en de betrokkenheid van meerdere zorgverleners tijdens dezelfde ziekte-episode. Relatief weinig voorkomende, ernstige ziektebeelden worden bij een atypische presentatie niet altijd herkend (de top 6 zijn myocardinfarct, CVA, aneurysma, sepsis, longembolie en meningitis).810 En tot slot zijn er in Nederland ongeveer 1 miljoen patiënten met een zeldzame ziekte, bij wie de diagnose gemiddeld pas 7 jaar na de eerste klachten duidelijk wordt.1314 Ook zij zoeken contact met een HAP wanneer hun nog onbegrepen klachten plotseling verergeren. Het herkennen van deze zeldzame ziekten (dat zijn er ongeveer 8000), vraagt om een bredere blik dan een protocol kan bieden.

ABCDE-methodiek, anamnese en lichamelijk onderzoek leveren niet altijd voldoende informatie op bij patiënten met complexe hulpvragen en aspecifieke klachten. De mogelijkheden voor aanvullend onderzoek met snelle point-of-caretests, echografie en röntgendiagnostiek worden weliswaar ruimer, maar dan nog kunnen diagnostische beslisregels hooguit richting geven aan de differentiaaldiagnose.11121516

De waarde van het pluis/niet-pluisgevoel

De standaardisatie en de meten-is-wetencultuur hebben grote verbeteringen gebracht, maar nog steeds vergt dienstdoen op de HAP veel van de huisarts. De focus op protocollair handelen heeft grote voordelen, maar kan ook leiden tot ongewenste versmalling van het blikveld. Als we ons intuïtieve diagnostische denken gaan wantrouwen, kan dat tot diagnostische fouten leiden. Dan kan een patiënt met een ernstige onderliggende aandoening zomaar gemist worden omdat diens meetuitkomsten normaal zijn.8 Daarom blijft het pluis/niet-pluisgevoel een onmisbaar instrument.

Het pluis/niet-pluisgevoel berust op intuïtie, ervaringskennis en zintuiglijke informatie: zien, horen, ruiken, voelen.171819 Het niet-pluisgevoel is een intuïtief, automatisch gegenereerd, onzeker makend besef dat er gevaar dreigt voor de gezondheid van de patiënt.17181920 Het zet aan tot het formuleren en afwegen van werkhypotheses, tot beter observeren, andere vragen stellen, specifieker onderzoek doen en eerder gestelde diagnoses heroverwegen.171819 Daarnaast is een niet-pluisgevoel vaak reden om de ongerustheid van patiënten of familieleden te laten meewegen in diagnostiek en beleid.20 Gebleken is dat een niet-pluisgevoel, zelfs als objectieve aanwijzingen ontbreken, de kans op het ontdekken van een ernstige ziekte of het signaleren van kindermishandeling aanzienlijk verhoogt.212223242526 Dit maakt het thema relevant voor de HAP, want huisartsen hebben op de HAP vaker een niet-pluisgevoel dan in de dagpraktijk (14,9 versus 7,5%).18

In onze casus was Jeffrey’s eigen huisarts gerustgesteld door diens blanco voorgeschiedenis en volgde hij de suggestie van diens moeder. Op de HAP werd het niet-pluisgevoel van de dienstdoend huisarts vooral getriggerd door de onrust van de triagist, de ongerustheid van de moeder en het uiterlijk en de geur van de patiënt. Hij nam moeders suggestie van hyperventilatie niet over, maar probeerde zijn niet-pluisgevoel te objectiveren door vitale parameters te meten en mogelijk levensbedreigende diagnoses te overwegen. De acetongeur zette hem uiteindelijk op het spoor van diabetische keto-acidose. Bij Jeffrey bewees het niet-pluisgevoel zo zijn waarde: verdieping van het diagnostisch proces, objectiveren en (opnieuw) analyseren, en systematisch checken van de ABCDE-parameters.71112151617181920 En het behoort tot de professionele standaard van artsen om gevoelens van ongerustheid bij patiënten en hun familieleden te herkennen, bespreekbaar te maken en zo mogelijk mee te wegen in de medische besluitvorming.20

Implementatie van het niet-pluisgevoel op de hap

Onze hypothese is dat het niet-pluisgevoel op de HAP aanzienlijk verschilt tussen huisartsen.17 Factoren zoals arbeidsmotivatie, trouw durven blijven aan het eigen gevoel en de tijd nemen voor reflectie spelen óók een rol. Als men wil leren van ervaringen is feedback een belangrijk instrument: hoe was het verdere ziektebeloop, wat was uiteindelijk de diagnose, wat ging goed, wat kon beter? Helaas blijft die systematische feedback op de HAP meestal achterwege. Hier ligt een uitdaging voor de HAP’s: het organiseren van intervisie over het pluis/-niet-pluisgevoel, calamiteitenbesprekingen en scholing in het herkennen van relevante zeldzame ziekten.2627 Ook kan het helpen als men elkaar tijdens de dienst erbij roept bij twijfel of bij het vermoeden van een mogelijk zeldzaam ziektebeeld. Nader onderzoek naar de waarde van de ABCDE-methodiek en het pluis/niet-pluisgevoel in het diagnostisch denkproces op de HAP lijkt ons belangrijk.