Een acrobatische update van de Valsalva-manoeuvre

Een 52-jarige patiënte komt met hartkloppingen op het spreekuur. Zij heeft eerder een atrioventriculaire re-entrytachycardie gehad. Bij lichamelijk onderzoek ziet de huisarts een regulaire pols van 160/min en het zogeheten kikkerfenomeen (frog sign): het zichtbaar kloppen van de vena jugularis in de hals. Dit kikkerfenomeen wordt veroorzaakt doordat de boezems bij een SVT samenknijpen terwijl de atrioventriculaire kleppen nog gesloten zijn, waardoor het bloed in het veneuze systeem wordt teruggepompt.

De huisartsopleider denkt aan een recidief SVT en probeert achtereenvolgens de Valsalva-manoeuvre en carotismassage, beide zonder effect. De huisarts overweegt de patiënt te verwijzen. De aios stelt voor de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre toe te passen. Na 20 seconden heeft de patiënte een regelmatige pols met een normale frequentie. Ze is opgelucht dat ze niet naar het ziekenhuis hoeft.

Om te onderzoeken of de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre inderdaad effectiever is, voerden wij een CAT uit met als onderzoeksvraag ‘Hoe groot is de effectiviteit van de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre op conversie naar sinusritme vergeleken met de traditionele Valsalva-manoeuvre en carotismassage bij patiënten met een aangetoonde of bekende SVT?’

Achtergrond

De paroxysmale SVT is de meest voorkomende ritmestoornis bij patiënten onder de 40 jaar. Daarbij zijn non-invasieve behandelingen de opties van eerste keus. Bij carotismassage worden de baroreceptoren in de carotis met de hand gestimuleerd, waardoor de nervus vagus wordt geactiveerd. Dit vertraagt de prikkelgeleiding in de AV-knoop. De effectiviteit ligt rond de 10%.1 Er zijn casus gepubliceerd van patiënten die een herseninfarct kregen na carotismassage, waarschijnlijk door het losschieten van een plaque.2 De Valsalva-manoeuvre heeft weinig bijwerkingen, maar ook een lage effectiviteit van slechts 5 tot 20%.13 De patiënt moet krachtig uitademen tegen een gesloten ademweg, bijvoorbeeld door in een 10 ml-spuitje te blazen. De verhoogde druk in de thoraxholte en de thoracale vaten zorgt voor stimulatie van de nervus vagus.

Bij de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre voert de patiënt eerst de Valsalva-manoeuvre uit [figuur 1]. Daarna wordt hij achterover gekanteld zodat hij op zijn rug komt te liggen, met de benen gestrekt in de lucht in een hoek van 45-90 graden [figuur 2]. Door het passief heffen van de benen stijgt de veneuze terugvloed, waardoor ook de cardiale output en de bloeddruk stijgen. Dit zorgt voor een compensatoire activatie van de nervus vagus.4

Figuur 2 | De gemodificeerde Valsalva-manoeuvre: de patiënt blaast eerst 15 seconden op een 10 ml-spuitje. Daarna wordt hij op zijn rug gelegd, met zijn benen omhoog in een hoek van 45 graden.

Zoekactie

We zochten op 20 oktober 2020 via PubMed met de zoektermen ‘tachycardia supraventricular’[MeSH] AND ‘modified Valsalva’. Dit leverde 21 artikelen op. Er was geen systematisch literatuuronderzoek beschikbaar. Vier van de gevonden artikelen waren gerandomiseerde onderzoeken. Deze artikelen bespreken we hieronder. Drie onderzoeken vergeleken de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre met de traditionele Valsalva-manoeuvre. Eén onderzoek vergeleek de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre met zowel de traditionele Valsalva-manoeuvre als met carotismassage.

Resultaten en beschouwing

Appleboam et al. includeerden 428 patiënten met een SVT op 10 Britse SEH’s.5 De gemiddelde leeftijd was 54,8 jaar en 39% was man. De onderzoekers verdeelden de patiënten over 2 groepen: de interventiegroep die werd behandeld met de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre en de controlegroep die werd behandeld met de Valsalva-manoeuvre. De onderzoekers gebruikten een bloeddrukmeter om te controleren of alle patiënten evenveel druk opbouwden bij de Valsalva-manoeuvre. Alle patiënten moesten zittend 15 seconden blazen in de slang van de bloeddrukmeter met een druk van 30-40 mmHg. Daarna werden de patiënten uit de interventiegroep op hun rug gelegd met de benen in een hoek van 45 graden. De controlegroep bleef rechtop zitten. Na een minuut werd het ritme beoordeeld. Zo nodig vond een tweede poging plaats. Conversie naar sinusritme gebeurde bij 17% van de patiënten in de controlegroep en bij 43% van de patiënten in de interventiegroep (RR 2,5; 95%-BI 1,8 tot 3,5). Slechts 4 patiënten hadden nadien een recidief SVT (allemaal uit de interventiegroep) in de periode tot ontslag van de SEH (gemiddeld 2,8 uur). Exclusiecriteria voor het onderzoek waren glaucomen, retinopathie, aortaklepstenose of een recent myocardinfarct.

In 2017 en 2020 verschenen 2 onderzoeken die qua setting en onderzoekspopulatie weinig verschilden van het onderzoek van Appleboam et al., maar beide wel een kleiner aantal deelnemers hadden. Bovendien werd de Valsalva-manoeuvre in beide onderzoeken uitgevoerd door de patiënt in een spuitje te laten blazen. Çorbacıoğlu et al. includeerden 28 deelnemers per groep en vonden succespercentages van 11% en 43% in respectievelijk de controle- en interventiegroep (RR 4,0; 95%-BI 1,3 tot 12,7).6 Chen et al. (2020) onderzochten 119 patiënten per groep en vonden conversie naar sinusritme bij 16% in de controlegroep en 46% in de gemodificeerde Valsalva-groep (RR 2,9; 95%-BI 1,8 tot 4,6).7

Ceylan et al. vergeleken de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre met de traditionele Valsalva-manoeuvre en carotismassage in groepen van elk 32 patiënten.8 Opvallend is dat de patiënten in de gemodificeerde Valsalva-groep gemiddeld jonger waren dan de patiënten in de andere groepen (50 versus 61 jaar en 63 jaar gemiddeld). De onderzoekers monitorden het effect na 1, 3 en 5 minuten. Het initiële succespercentage was 44% in de gemodificeerde Valsalva-groep, 24% in de traditionele Valsalva-groep en 9% in de carotismassagegroep (RR respectievelijk 2,0; 95%-BI 0,9 tot 4,3 en 4,7; 95%-BI 1,5 tot 14,7). Na 5 minuten waren de succespercentages in alle groepen lager door een recidief SVT (28% versus 6% versus 3%). Ook dit verschil was significant (RR respectievelijk 4,5 (95%-BI 1,1 tot 19,2) en 9,0 (95%-BI 1,2 tot 67,0).

In geen van de onderzoeken werden ernstige bijwerkingen gevonden bij de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre. De gerapporteerde bijwerkingen waren onschuldig (duizeligheid, misselijkheid, kortademigheid en spierpijn) en van voorbijgaande aard. Deze bijwerkingen leken meer voor te komen bij de patiënten die de gemodificeerde Valsalva-manoeuvre ondergingen, maar symptomen als duizeligheid kunnen ook worden veroorzaakt door conversie naar sinusritme.

De onderzoeken zijn kwalitatief goed uitgevoerd, met transparante randomisatie en duidelijke eindpunten. Een beperking is dat de onderzoeken niet blind konden worden uitgevoerd. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit invloed had op het effect van de behandeling. Verder werd in een deel van de onderzoeken de druk bij de Valsalva-manoeuvre niet gecontroleerd. Dit kan de effectiviteit van de behandeling hebben beïnvloed, maar de resultaten van deze onderzoeken zijn consistent met het artikel waarin de druk wel werd gecontroleerd.

Conclusie

De gemodificeerde Valsalva-manoeuvre is een eenvoudige, doeltreffende en veilige techniek om een supraventriculaire tachycardie te converteren naar een sinusritme. De effectiviteit is met succespercentages rond de 40% een stuk beter dan die van de traditionele Valsalva-manoeuvre en carotismassage. Alhoewel het beschikbare bewijs afkomstig is uit de tweede lijn, lijkt de techniek vanwege de eenvoud en de veiligheid bij uitstek geschikt voor toepassing in de eerste lijn.