Valangst

In 1982 beschreven Murphy en Isaacs voor het eerst het verschijnsel ‘valangst’, onder de naam postfall syndrome.1 Valangst vergroot niet alleen het risico om daadwerkelijk te vallen, maar ouderen met valangst kunnen ook in een negatieve spiraal terechtkomen waarin ze angstig zijn om te vallen, daardoor minder activiteiten ondernemen, de balans en het vertrouwen hierin verder afnemen met een sociaal isolement als mogelijk gevolg.

Waarmee komt de patiënt?

Patiënten met valangst vertellen dat ze erg onzeker zijn bij het staan en lopen. Bij de helft van hen is de valangst ontstaan door een eerdere val. In de wachtkamer en op weg naar de spreekkamer hebben ze moeite met opstaan en klampen ze zich vast aan objecten of lopen ze aan de arm van een naaste. Ze hebben vaak een irregulariteit in hun looppatroon.

Etiologie/pathogenese

Bij circa 20-40% van de ouderen met een valhistorie ontstaat valangst, maar ook ouderen die nooit eerder zijn gevallen kunnen valangst hebben.23 Vallen is een onafhankelijke risicofactor voor valangst, andere risicofactoren zijn vrouwelijk geslacht, leeftijd, duizeligheid, depressie en problemen met houding en balans. Minder sterke risicofactoren zijn cognitieve achteruitgang, lage sociaaleconomische status en ADL-afhankelijkheid.

Er is een ernstige en een milde variant van valangst. Aanvankelijk sprak men van ernstige valangst als een patiënt zonder neurologische of orthopedische aandoeningen na een val niet meer in staat was om zonder hulp te staan of te lopen. Men sprak van milde valangst als de patiënt, met aanmoediging, dat wel kon. Later is ditzelfde onderscheid ook beschreven bij patiënten zonder valhistorie.

Valangst vergroot het risico om daadwerkelijk te vallen én het risico dat de patiënt steeds minder activiteiten onderneemt en uiteindelijk in een sociaal isolement raakt. Uit onderzoeken blijkt dat anxiolytica het risico op een val zonder uitzondering eerder vergroten dan verkleinen.4

Differentiaaldiagnose

In de differentiaaldiagnose staan neurologische en orthopedische oorzaken zoals loopapraxie bij vasculaire cerebrale schade, ziekte van Parkinson, artrose, osteoporose of quadricepszwakte. Ook visusstoornissen kunnen bijdragen aan valangst.

Epidemiologie

De incidentie en prevalentie van valangst zijn moeilijk te bepalen. Er bestaat geen ICPC-code voor en in de literatuur vindt men zeer uiteenlopende prevalenties, want de onderzoeken hebben niet allemaal dezelfde definitie gebruikt, en ook niet hetzelfde meetinstrument. De incidentie in de bevolking > 65 jaar is naar schatting 10-20% bij ouderen zonder valhistorie en 20-40% bij ouderen die al eens zijn gevallen.2 De incidentie ligt bij 75-plussers waarschijnlijk hoger.

Anamnese en onderzoek

Vraag naar de volgende punten:3

• Eerder vallen (omstandigheden en toedracht van de val, aantal valincidenten in het afgelopen jaar, plaats, letsel, valangst)

• De mogelijkheid van syncope (cardiovasculaire of neurologische evaluatie)

• Indien geen syncope:

  • heeft de patiënt een loopstoornis?

  • wat is de actieradius van het lopen?

  • gebruikt de patiënt een loophulpmiddel?

• Gebruik van medicatie, bijvoorbeeld anxiolytica

• Mogelijke balansstoornissen, duizeligheid, evenwicht

• Pijn in spieren en gewrichten, rugpijn

• Spierzwakte, conditionele beperking

• Aandoeningen van het bewegingsapparaat

• Mogelijk verminderde visus

• Lichamelijk, psychisch, sociaal en dagelijks functioneren

• Risicofactoren voor osteoporose

Het onderzoek naar valangst begint al bij het binnenroepen van de patiënt. Hoe staat deze op uit de stoel, gebruikt hij of zij daarbij hulpmiddelen, naasten of objecten? Hoe is het looppatroon, stops-walking-when-talking?

Kijk in de spreekkamer naar lengte, gewicht en BMI. Meet de bloeddruk, zowel liggend als staand. Beoordeel de pols op irregulariteit. Test naast oriënterend neurologisch onderzoek ook de visus, het gehoor en de cognitie. Onderzoek de mobiliteit: let op loopsnelheid, staplengte en stapsymmetrie, balans en evenwichtszin en spierkracht.

De ‘timed up and go’-test is een handig hulpmiddel om te bepalen of nader onderzoek zinvol is.3 Bij deze test moet de patiënt opstaan uit de stoel, 3 meter naar de muur lopen, zich omdraaien zonder de muur aan te raken, teruglopen naar de stoel en weer gaan zitten. De patiënt oefent dit patroon tweemaal en voert het daarna driemaal uit, waarna de arts de gemiddelde duur berekent. Normaal kan dit binnen 10 seconden, kwetsbare ouderen kunnen er 11-20 seconden over doen. Bij > 20 seconden kan een nadere evaluatie nuttig zijn.

Een ander hulpmiddel bij het onderzoek is de Short Falls Efficacy Scale-International. Deze vragenlijst is ook in het Nederlands beschikbaar en geeft een beeld van hoe bezorgd de patiënt is om te vallen.5

Beleid

Blijkt bij het onderzoek dat aan de valangst neurologische of orthopedische ziektebeelden ten grondslag liggen, dan worden deze behandeld volgens de geldende richtlijnen. Medicamenteuze aanpak van valangst is niet aangewezen. De behandeling berust op het vergroten van het vertrouwen in de eigen balans om de angst te verminderen en de stabiliteit te vergroten.6

Oefentherapie

Adviseer spier- en balansversterkende oefentherapie onder begeleiding van een algemeen of geriatrisch fysiotherapeut. De spierversterkende oefeningen zijn gericht op bepaalde spiergroepen die de balans en het vertrouwen in de balans verbeteren, zoals de extensoren en abductoren van de heup, de flexoren en extensoren van de knie en de plantaire en dorsale flexoren van de enkel. Balansoefeningen zijn onder andere staan met de ene voet pal voor de andere, lopen door de ene voet direct voor de andere te zetten (koorddansgang), lopen op de tenen of de hakken, achteruitlopen, zijwaarts lopen, zich omdraaien, over een object stappen, buigen en een object oppakken, traplopen, opstaan vanuit zittende positie en squats (hurkoefeningen).

Een specifieke vorm van oefentherapie die uit de literatuur als effectief naar voren komt is tai chi onder begeleiding van een tai chi-docent. Deelnemers leren hoe zij hun gewicht moeten verplaatsen als ze bewegen en worden zich bewust van hun balans. Tegelijk met coördinatieoefeningen van armen, benen en romp worden ademhalingsoefeningen gedaan.67

Cognitieve gedragstherapie

Patiënten met valangst hebben vaak negatieve gedachten over de consequenties van het vallen. Cognitieve gedragstherapie is erop gericht deze negatieve gedachten te vertalen in gedrag dat de patiënt helpt minder angstig te zijn, zoals de genoemde oefeningen.8

Multifactoriële multidisciplinaire interventies

Multifactoriële interventies zijn een combinatie van een terugblik op de eventuele valhistorie, spierversterkende en balansoefeningen, psychologische ondersteuning, ergotherapie, onderzoek naar neurologische en orthopedische oorzaken, beoordeling van de medicatie en opstellen van een plan voor de toekomst. De interventies zijn veelal niet primair gericht op de valangst, maar op vallen in het algemeen.

Multifactoriële multidisciplinaire programma’s zijn goed op te zetten in verpleeg- of verzorgingshuizen en in ziekenhuizen. Voor thuiswonende patiënten zijn oefentherapie en cognitieve gedragstherapie praktischer behandelopties. 6

Preventie en voorlichting

Patiënten met valangst hebben een groter risico om te vallen. Als dit gebeurt, moeten zij iemand kunnen waarschuwen. Een alarmeringssysteem met bijvoorbeeld een alarmknop die om de nek hangt, kan de patiënt een veiliger gevoel geven. Het Rode Kruis organiseert telefooncirkels. Deelnemers krijgen elke dag een telefoontje van een andere deelnemer en bellen daarna zelf een volgende deelnemer. Als er een keer niet wordt opgenomen, gaat een vrijwilliger van het Rode Kruis langs. Behalve dat patiënten zo een praatje maken, krijgen zij ook een veiliger gevoel.

Onder de noemer ‘valpreventie’ vallen tal van andere maatregelen die kunnen voorkomen dat mensen vallen of valangstig worden, zoals aanpassingen in huis, goed schoeisel, bril, gehoorapparaat en regelmatige evaluatie van de medicatie.

Overwegingen bij comorbiditeit

Somatische problemen (bijvoorbeeld cardiale, pulmonale, neurologische en gewrichtsaandoeningen) kunnen het moeilijker maken om een oefentherapie te volgen. Ook bijwerking-en van medicatie kunnen het volgen of continueren van oefentherapie bemoeilijken.

Aandachtspunten voor de verzorging

Problemen bij douchen en bij de nachtelijke toiletgang moeten eventueel worden ondervangen met hulpmiddelen. Als het zelfstandig niet lukt, kan thuiszorg worden ingeschakeld. Ook huishoudelijke hulp is vaak nodig.

Verwijzen

Verwijs als de valangst het gevolg lijkt te zijn van een onderliggend neurologisch of orthopedisch probleem; zie daarvoor de betreffende richtlijnen. Als een multifactoriële aanpak wenselijk is, is samenwerking mogelijk met een ergotherapeut voor aanpassingen thuis of een psycholoog voor psychische ondersteuning. Als het nodig is om somatische oorzaken uit te sluiten, is verwijzing naar een valpolikliniek in het ziekenhuis mogelijk.