Strategieën om niet-gepaste diagnostiek terug te dringen

Het gebruik van diagnostische tests in de eerste lijn neemt toe, terwijl een deel daarvan geen toegevoegde waarde voor patiënten heeft.12 Exacte cijfers uit Nederland ontbreken, maar in het Verenigd Koninkrijk nam de eerstelijnsdiagnostiek in de periode 2000-2015 jaarlijks met 8,5% toe.1 Uit een systematisch literatuuronderzoek bleek dat het percentage diagnostische tests dat in de eerste lijn werd ingezet aanzienlijk varieerde, ondanks het feit dat hiervoor aanbevelingen in richtlijnen ontbraken.2 Afhankelijk van de onderzochte test lag dit percentage tussen 0,2% en 100%. Zo zetten huisartsen echocardiografie consequent overmatig in (77% in een Nederlands onderzoek en 92% in het Verenigd Koninkrijk), terwijl er bij urinekweken (36%-77%; 4 onderzoeken), endoscopie (8%-54%, 11 onderzoeken) en colonoscopie (8%-52%; 2 onderzoeken) meer variatie was. Artsen vragen tests aan uit diagnostische onzekerheid en overschatten de waarde van een test. Maar ook patiënten verzoeken om diagnostiek, vaak uit ongerustheid.3 Hoewel richtlijnen als de NHG-Standaarden hiertoe heldere aanbevelingen doen, blijkt dat het achterwege laten van klinisch handelen lastiger is dan het uitvoeren ervan.45

De afgelopen jaren is er steeds meer aandacht gekomen voor niet-gepaste zorg en het terugdringen ervan (deïmplementatie). Onder niet-gepaste zorg verstaan we zorg die de patiënt niet ten goede komt vanuit het oogpunt van effectiviteit of efficiëntie, gelet op beschikbare alternatieven, potentiële schade, kosten of voorkeuren van de patiënt.67 Voorbeelden van niet-gepaste diagnostiek in de huisartsenpraktijk zijn röntgenfoto’s bij artrose of het uitvoeren van vitaminebepalingen. Bekende (inter)nationale initiatieven gericht op het verminderen van niet-gepaste zorg zijn ‘Choosing wisely’ en het programma ‘Doen of laten’. In enkele systematische literatuuronderzoeken werden strategieën bekeken om niet-gepaste zorg terug te dringen, maar geen daarvan betrof deïmplementatie van eerstelijnsdiagnostiek.789 Het doel van ons onderzoek is dan ook om te achterhalen welke strategieën effectief zijn bij het terugdringen van het gebruik van niet-gepaste diagnostische tests in de eerstelijnssetting.

Methode

Zoekactie en selectie van artikelen

Voor dit systematische literatuuronderzoek zochten we in november 2019 in MEDLINE, Embase en de Rx for ­Change-database naar gerandomiseerde onderzoeken die een strategie evalueerden om het gebruik van niet-­gepaste diagnostische tests in een eerstelijnssetting terug te dringen.

We includeerden onderzoeken in het Engels, Duits, Frans of Nederlands met een publicatiedatum vanaf 1990. Onderzoeken naar de naleving van een richtlijn includeerden we alleen wanneer ze ten doel hadden om niet-gepaste diagnostische tests te reduceren. Twee auteurs voerden de selectie onafhankelijk van elkaar uit. Ze bespraken discrepanties en legden deze zo nodig voor aan een derde auteur.

Gegevensextractie en kwaliteitsbeoordeling

Van alle geïncludeerde onderzoeken noteerden we: 1) de kenmerken van de onderzoeksopzet, 2) het type diagnostische test (laboratorium-, beeldvormend of functieonderzoek), 3) de rol van de test (screening, diagnose, stadiëring, monitoring), 4) de deïmplementatiestrategie en 5) de uitkomsten.We onderscheidden 9 categorieën interventies, verdeeld over 4 doelgroepen (zorgverlener, patiënt, organisatie, gezondheidszorgsysteem):

• scholing

• educatief materiaal

• beslisondersteuning (waaronder pop-ups in het patiënten­dossier)

• audit en feedback

• patiëntgerichte interventies

• organisatorische interventies

• structurele interventies

• wet- en regelgeving

• financiële interventies.

Deze baseerden we op de taxonomie van de Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group.10

Om de methodologische kwaliteit van elk van de geïncludeerde onderzoeken te beoordelen gebruikten 2 auteurs onafhankelijk van elkaar de Cochrane Risk of Bias-tool, aangevuld met 3 domeinen die zijn gerelateerd aan clustergerandomiseerd onderzoek (recruitment bias, unit of measurement error en baseline imbalances).1112 Opnieuw bespraken ze verschillen en legden deze zo nodig voor aan een derde auteur.

Analyse

De primaire uitkomstmaat was het effect van de deïmplementatiestrategie op het gebruik van (niet-gepaste) diagnostische tests. Om de resultaten van de verschillende onderzoeken te kunnen vergelijken, berekenden we per onderzoeksarm het relatieve effect ten opzichte van de baseline en vervolgens het verschil tussen de interventie- en controlearmen (het netto relatieve effect). We keken daarbij naar effecten op de korte en de lange termijn.

Secundaire uitkomstmaten waren nadelige gevolgen van niet-uitgevoerde diagnostische tests, alternatief zorggebruik, kosteneffectiviteit en patiëntgerapporteerde uitkomstmaten.

Resultaten

Geïncludeerde onderzoeken

De zoekactie resulteerde in 4590 artikelen. Zestien onderzoeken voldeden aan onze selectiecriteria, waarvan 1 met een clustergerandomiseerde onderzoeksopzet.1314151617181920212223242526272829

Elf onderzoeken evalueerden het terugdringen van beeldvormend onderzoek, 8 laboratoriumdiagnostiek en 3 functieonderzoek. (Sommige onderzoeken richtten zich op meer dan 1 type diagnostiek, waardoor het totale aantal optelt tot meer dan 16). De rol van de test(s) betrof de diagnose in 12 onderzoeken, screening in 7 en monitoring in 6. Vier onderzoeken bevatten geen omschrijving van de rol van de test.

In 6 onderzoeken bestond de deïmplementatiestrategie uit een enkele interventie gericht op 1 doelgroep, te weten zorgverleners. De meest gebruikte interventies waren educatief materiaal of beslisondersteuning, zoals pop-up-notificaties (beide in 2 onderzoeken; 33%). Zeven onderzoeken richtten zich ook alleen op zorgverleners, maar dan met een combinatie van interventies, veelal educatief materiaal en audit en feedback (elk in 6 onderzoeken; 86%). De 3 overige onderzoeken hadden meer dan 1 doelgroep voor hun deïmplementatiestrategie. Naast zorgverleners waren dat patiënten (2 onderzoeken) of de organisatie (1 onderzoek).

Vier onderzoeken (25%) hadden een lage kans op vertekening. De meest voorkomende aspecten die in de overige onderzoeken tot mogelijke vertekening leidden, waren het ontbreken van blindering van deelnemers en personeel (n = 11; 69%), onvolledige informatie over de randomisatieprocedure (n = 9; 56%) of methodologische tekortkomingen van de cluster­gerandomiseerde onderzoeksopzet (n = 7/15; 47%).

Effectiviteit van deïmplementatiestrategieën

Elf onderzoeken (69%) vermeldden een afname van het gebruik van diagnostische tests, in de overige 5 onderzoeken had de deïmplementatiestrategie geen effect.

Tien onderzoeken (63%) rapporteerden de benodigde gegevens om relatieve reducties van het gebruik van diagnostische tests te kunnen berekenen. De voornaamste resultaten van deze kwantitatieve analyse staan in de [infographic]. Een combinatie van interventies gericht op meerdere doelgroepen was effectiever dan een strategie gericht op een enkele doelgroep. Vooral de inzet van beslisondersteuning, audit en feedback of patiëntenvoorlichting leek effectief.

Twee onderzoeken evalueerden ook het effect van de strategie op de langere termijn en concludeerden dat de houdbaarheid van het behaalde effect beperkt was, ondanks een aanvankelijke reductie.

Secundaire uitkomstmaten

Drie onderzoeken (19%) rapporteerden resultaten voor 1 van de secundaire uitkomstmaten. Eén onderzoek vond geen nadelige gevolgen van niet-uitgevoerde diagnostische tests en een ander onderzoek concludeerde dat de deïmplementatiestrategie niet kosteneffectief was. Een derde onderzoek vond een grotere tevredenheid onder patiënten over een interventie die gericht was op het bevorderen van patiëntgerichte communicatie, dan onder patiënten uit de controlegroep die deze interventie niet kreeg.

Beschouwing

Vergelijking met ander onderzoek

Onze bevindingen komen overeen met die van systematische literatuuronderzoeken naar gepast gebruik van diagnostische tests in andere settings dan de eerste lijn of met bevindingen die (mede) gebaseerd zijn op observationeel onderzoek. Meerdere systematische literatuuronderzoeken toonden bijvoorbeeld aan dat niet-gepaste laboratoriumdiagnostiek in een ziekenhuissetting succesvol kan worden teruggedrongen.83031 Een andere review vond dat meervoudige interventies effectiever waren dan enkelvoudige interventies in het bevorderen van gepast gebruik van diagnostische tests in diverse settings.32 Een review over het effect van deïmplementatiestrategieën (zowel diagnostiek als behandeling en in diverse settings) vond net als wij dat strategieën die zich (ook) op patiënten richtten, effectiever waren.7

Beperkingen van het onderzoek

Methodologische tekortkomingen in de geïncludeerde onderzoeken hebben er mogelijk toe geleid dat resultaten over- of onderschat zijn. Daarnaast konden we 6 onderzoeken niet in de analyse opnemen, omdat we niet over gegevens beschikten om een relatieve reductie uit te rekenen. Vanwege het geringe aantal onderzoeken in sommige categorieën moeten we de analyse van kenmerken van deïmplementatiestrategieën in relatie tot de effectiviteit met enige voorzichtigheid interpreteren. Ten slotte was er sprake van aanzienlijke verschillen tussen de onderzoeken, vooral qua type en rol van de diagnostische test en de gekozen deïmplementatiestrategieën. Hierdoor was het lastig om te bepalen wat de specifieke invloed van elk van deze factoren op het reduceren van niet-gepaste diagnostiek is.

Implicaties voor praktijk en onderzoek

Niet-gepaste diagnostiek heeft geen toegevoegde waarde en zal de ongerustheid bij patiënten nauwelijks wegnemen.33 Ze kan echter wel tot onnodige belasting van patiënten en mogelijk tot bijwerkingen leiden. Ook kost ze tijd en geld. Daarmee is deïmplementatie niet alleen een zaak van de (huis)arts en de patiënt, maar is het ook vanuit maatschappelijk perspectief van belang om niet-gepaste diagnostiek terug te dringen.

Onze bevindingen tonen aan dat dit mogelijk is. Huisartsen die zouden willen bijdragen aan het verminderen van niet-­gepaste diagnostiek kunnen ten eerste via spiegelinformatie nagaan of ze relatief veel diagnostiek aanvragen. Vervolgens kunnen ze het beste inzetten op een combinatie van interventies, gericht op meerdere doelgroepen en passend bij de specifieke context. De aandoening waarnaar niet-gepaste diagnostiek wordt verricht (zeer ernstig of juist onschuldig en veelvoorkomend) of de belasting door de diagnostische test (voor de patiënt, de tijdsbelasting voor de huisarts of de kosten voor de maatschappij) bepaalt bijvoorbeeld op welke potentieel relevante doelgroepen en hun belangen de interventies afgestemd kunnen worden. Zo zal spiegelinformatie aan huisartsen op zichzelf vermoedelijk maar een zeer beperkt effect hebben wanneer vooral het gedrag van patiënten leidt tot het aanvragen van niet-gepaste diagnostiek. Dan heeft het meerwaarde om in te zetten op patiëntenvoorlichting door actief te verwijzen naar bijvoorbeeld Thuisarts.nl.

Voor geslaagde deïmplementatie is van diverse partijen een gezamenlijke inspanning nodig. Het NHG zou een leidende rol kunnen nemen bij het ondersteunen van huisartsen. NHG-Standaarden zouden niet alleen aandacht kunnen besteden aan het vermijden van niet-gepaste diagnostiek, maar ook aan de implementatie van dergelijke strategieën in de praktijk. Een daarvoor ontwikkeld instrument is het Diagnostisch Toetsoverleg (DTO).

Conclusie

Het is mogelijk om het gebruik van niet-gepaste diagnostiek in een eerstelijnssetting terug te dringen, vooral door een combinatie van interventies, waaronder beslisondersteuning (zoals pop-ups), audit en feedback, en op patiëntgerichte interventies. Naast inzicht in de effectiviteit van deïmplementatiestrategieën is kennis over mogelijke nadelige gevolgen, alternatief zorggebruik, kosteneffectiviteit, patiëntgerapporteerde uitkomstmaten en houdbaarheid van het behaalde effect ook van belang voor een bredere inzet van dergelijke strategieën.