Een man met ongewone klachten bij de ziekte van Peyronie

De ziekte van Peyronie is een plaatselijke verdikking in de tunica albuginea van het corpus cavernosum door plaque­vorming, met soms verkalking. De mechanische contractie door de plaquevorming en de onderliggende inflammatie kunnen een zeurende pijn veroorzaken. Omdat de plaque meestal dorsaal ligt, waar de neurovasculaire bundel loopt, kan de pijn in zeldzame gevallen heftig en neuropathisch van karakter zijn. Dit is mogelijk een verklaring bij deze casus. De plaquevorming geeft bij erectie een verkromming en/of verkorting van de penis [figuur 1].

Figuur 1 | Anatomie en plaquevorming die tot kromming leidt bij de ziekte van Peyronie

De ziekte van Peyronie komt met het stijgen van de leeftijd vaker voor: van 1,5% bij 30-jarigen tot 6-9% bij mannen boven de 70 jaar.12 Ook zien we de ziekte vaker bij patiënten met diabetes mellitus.3 De laatste jaren stijgt de prevalentie, waarschijnlijk omdat de behandeling met PDE-5-remmers bij erectiele disfunctie kromstand aan het licht brengt.4

De oorzaak van de ziekte van Peyronie is onbekend. Genetische of auto-immuunfactoren kunnen een rol spelen. Ongeveer 30% van de patiënten met deze aandoening ontwikkelt ook contracturen in de hand (ziekte van Dupuytren) en/of voet (ledderhosesyndroom).5 Mogelijk kunnen recidiverende microtrauma’s van de penis bij seksuele activiteiten ook leiden tot fibrinedeposities en ontstekingsreacties.6

Het beloop

De ziekte heeft een actieve en chronische fase. De actieve fase kenmerkt zich door vervorming van de penis. Hierbij geeft 37% van de patiënten aan milde pijn te hebben, voornamelijk bij een erectie. De rest heeft geen pijn.7 Het spontaan beloop laat na een jaar bij de helft van de mannen een verslechtering van de penisverkromming zien en bij 80% een vermindering van de pijn.8 De mediane duur van de actieve fase is volgens schattingen 18 maanden, met een spreiding van 12-24 maanden.8 De chronische fase gaat in wanneer er geen pijn (meer) is en er gedurende 3 maanden geen progressie van de vervorming is opgetreden.

Anamnese

Om een goed beeld te krijgen van de mate van kromstand van de penis is het handig de patiënt thuis een foto te laten nemen van de penis in erectie. Naast een pijnanamnese is een seksuele anamnese noodzakelijk. Het is cruciaal om zowel de psychische klachten als de relatieproblemen door de aandoening te exploreren.

Van de patiënten met de ziekte van Peyronie heeft 20-50% een erectiele disfunctie. Deze is niet alleen het gevolg van de verkromming, maar ook van emotionele problemen en faalangst.9 Stemmingsproblemen, angst en een verlaagd zelfbeeld komen bij 4 op de 5 patiënten voor. De helft van de patiënten ontwikkelt een depressie.9 Alleenstaande mannen met een verkorting van de penis lopen een groter risico op een depressie, die blijft bestaan, hoelang geleden de diagnose ook is gesteld. Bij meer dan de helft van de mannen leidt de ziekte tot relatieproblemen. De verkorting van de penis en relatieproblemen zijn onafhankelijke voorspellers voor het ontwikkelen van psychische klachten.10 Tot slot zeggen veel mannen het moeilijk te vinden om met hun partner of huisarts over hun klachten te praten.11

Behandeling

Het is belangrijk om actief te vragen naar de (blijvende) impact van de ziekte van Peyronie op het psychisch welbevinden. Ook is het aan te raden om de patiënt samen met de eventuele partner te spreken. Het is essentieel om de patiënt en diens partner erop te wijzen dat ze hulp kunnen krijgen van een seksuoloog of psycholoog.

Er bestaat nog geen behandeling die de ziekte stopt. De NHG-Standaard Seksuele klachten raadt de patiënt aan om wel seksueel actief te blijven, ondanks pijn en kromstand, en al dan niet met coïtus. Eventueel kan de patiënt met PDE-5-remmers en pijnstillers worden behandeld.12 Robuust bewijs voor een mogelijk betere prognose door seksuele activiteit ontbreekt. Bij een pijnlijke actieve fase spelen pijnstillers een belangrijke rol, met NSAID’s als eerste keuze.13 Bij neuropathische pijn is amitriptyline aan te bevelen.14 Leg de patiënt uit dat amitriptyline ook negatieve seksuele bijwerkingen kan geven. Vertel ook dat de actieve fase van de ziekte van Peyronie zelflimiterend is en maak een controleafspraak na 4-6 weken om de ingestelde behandeling te evalueren.

De laatste jaren zijn behandelingen om de ziekte te vertragen op effectiviteit onderzocht. De onderzochte orale middelen, zoals tamoxifen, vitamine E en colchicine, worden vanwege het ontbreken van bewijs ontraden.12

Een verwijzing naar de uroloog voor een operatieve standcorrectie van de penis is pas zinvol in de chronische fase en wanneer vervorming tot ernstige problemen met de coïtus leidt. Dan zijn er verschillende operatieve mogelijkheden [figuur 2-4].15

Figuur 2 | Operatieve mogelijkheden bij de ziekte van Peyronie: Nesbit- of een andere verkortende techniek.

Figuur 3 | Operatieve mogelijkheden bij de ziekte van Peyronie: plaque-incisie of -excisie met grafting (IEG).

Figuur 4 | Operatieve mogelijkheden bij de ziekte van Peyronie: penisprothese.

Conclusie

De ziekte van Peyronie komt vooral, maar niet alleen, voor bij mannen vanaf middelbare leeftijd en kenmerkt zich door kromstand en verkorting van de penis. De meerderheid van de patiënten heeft milde of geen pijn. Ernstige pijn en/of een ontbrekende vormafwijking is zeldzaam. Omdat de ziekte een grote invloed heeft op de kwaliteit van leven is het belangrijk dat huisartsen aandacht hebben voor de psychische, seksuele en relationele impact van deze ziekte.