Aanbeveling ondansetron herzien in NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken

Recent verscheen nieuw bewijs over ondansetron bij kinderen, waaronder een Nederlandse RCT. 1 , 2 Daarnaast blijken er sterke regionale verschillen te bestaan in het wel of niet voorschrijven van ondansetron bij kinderen met GE, en in het advies en verwijsbeleid van de geconsulteerde kinderartsen. Eenzelfde praktijkvariatie bestaat in het gebruik van verdunde appelsap als alternatief voor ORS.

Beperkte groep

ORS blijft de basis van de behandeling van (een verhoogd risico op) dehydratie. Het eenmalig toevoegen van ondansetron (off-labelgebruik) aan ORS-rehydratie kan de kans verlagen op een ziekenhuisopname binnen 8 uur bij brakende kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis [infographic]. Daarnaast verhoogt ondansetron mogelijk de kans op stoppen met braken binnen 8 uur. De aanbeveling is echter alleen een eenmalige dosis ondansetron te overwegen als er sprake is van (een verhoogd risico op) dehydratie. En alleen als rehydratie met ORS bemoeilijkt wordt door zeer frequent braken, of meermaals braken direct na ORS-toediening.

Infographic | Aanbeveling over ondansetron als aanvulling op ORS bij kinderen met gastro-enteritis

Waarom geen bredere inzet?

Er was binnen de werkgroep discussie over het bewijs dat uit de systematische zoekactie naar voren kwam.

Allereerst betreft het vooral indirect bewijs: het overgrote deel van de onderzoeken is verricht op de spoedeisende hulp. De recente Nederlandse RCT had wel de juiste setting, namelijk de huisartsenpost, maar kon niet worden meegenomen. Er waren te veel methodologische tekortkomingen, zoals open-labelonderzoek en veel uitval. Bovendien waren de uitkomstmaten anders dan bij de andere 11 gevonden onderzoeken.

Daarnaast is nog niet duidelijk of de mogelijke afname in ziekenhuisopnames in de geïncludeerde onderzoeken komt door de toediening van ondansetron of door een adequatere uitvoering van ORS-hydratie in een klinische setting. Ook is het onduidelijk of ondansetron de kans op diarree verhoogt. Het bewijs is tegenstrijdig.

Een ander nadeel is dat ondansetron in deze context off-label is. Daarom is gekozen om ondansetron te reserveren voor die groep waar dit de grootste kans heeft om een ziekenhuisopname te voorkomen.

Praktische toepassing van ondansetron

De praktische toepassing van ondansetron kan men het beste per praktijk of huisartsenpost vormgeven. Maak afspraken over de volgende punten:

• De mogelijkheid om in de lokale apotheek een individuele dosering te verstrekken. Bijvoorbeeld door een gemarkeerd vooropgetrokken spuitje aan de ouders mee te geven, in plaats van de gehele fles stroop. Dit voorkomt overdosering en verspilling.

• Wanneer ondansetron onder medisch toezicht gegeven moet worden.

• Wat te doen als het kind binnen 30 minuten na inname braakt.

Verdunde appelsap

Het vervangen van ORS door verdunde appelsap wordt ontraden voor kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie. Er is geen bewijs dat verdunde appelsap gelijkwaardig is aan ORS. Het enige beschikbare vergelijkende onderzoek is verricht bij kinderen zonder tekenen van dehydratie en de resultaten zijn daarmee niet toepasbaar op de groep kinderen die een indicatie hebben voor (ORS-)rehydratie.

Wordt ORS herhaaldelijk geweigerd, kan men kiezen voor vochttoediening in iedere vorm die wel geaccepteerd wordt. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat verdunde appelsap dan beter is dan water, of andere verdunde of onverdunde vruchtensappen.

Bij de groep kinderen zonder tekenen van dehydratie of een verhoogd risico gelden de bestaande adviezen. Deze kinderen kunnen drinken naar wens en zij hebben geen indicatie voor ORS.