Vijf lessen uit tuchtklachten over de huisartsenpost

Een symptoom is geen diagnose

In 5 tuchtzaken had de huisarts de diagnose ‘hyperventilatie’ gesteld, maar dit niet herkend als symptoom van CVA (2 keer), longembolie (1 keer), myocardinfarct (1 keer) en pneumonie (1 keer). 3 – 7 Hyperventilatie (overmatige ademhaling) kan diverse oorzaken hebben, maar wordt het meest geassocieerd met een psychogene oorzaak, bijvoorbeeld stress bij een paniekaanval. Het kan echter ook een compensatoir symptoom zijn van hypoxie (astma, longembolie, myocardinfarct) of metabole acidose (ontregelde diabetes mellitus, sepsis). Bovendien moet hyperventilatie onderscheiden worden van acute dyspneu. Kortom: hyperventilatie is een symptoom, geen diagnose.

Behalve de genoemde tuchtzaken over hyperventilatie waren er meer waarin symptoombestrijding leidend was zonder de oorzaak na te gaan. Opioïden werden geregeld (telefonisch) voorgeschreven zonder voorafgaande fysieke beoordeling of zonder dat de oorzaak van de pijn was nagegaan. Vaak namen de patiënt of een mantelzorger vervolgens opnieuw contact op met de huisartsenpost. De les is: wanneer meer pijnstilling nodig is dan op grond van het toestandsbeeld en de gediagnosticeerde aandoening te verwachten is, is fysieke (her)beoordeling aangewezen.

Stuur een acuut zieke patiënt in als de ­diagnose onduidelijk is

In meerdere tuchtuitspraken stond centraal dat de huisarts niet adequaat of tijdig had ingeschat dat een patiënt acuut ziek was. Dit gebeurde met name bij kinderen met sepsis, dehydratie, torsio testis of meningitis. In de spoedzorg is snel beoordelen van de vitale functies en daarnaar handelen belangrijker dan de juiste diagnose. Het gaat daarbij om de ABCDE-systematiek. 8 De Nederlandse Triage Standaard schrijft voor dat bij elk telefonisch contact in de spoedzorg gestart wordt met een ABCDE-check. Soms volstaat een snelle controle, bijvoorbeeld vragen of er nog andere klachten zijn. Een lichamelijk onderzoek moet altijd beginnen met een primary survey volgens de ABCDE-methodiek om systematisch vast te stellen welke vitale stoornissen of bedreigingen er zijn en daarnaar te handelen. Deze beoordeling kan op elk moment leiden tot een interventie, zoals zuurstof geven of direct verwijzen per ambulance. Pas als dat is afgerond en de patiënt stabiel is, is er ruimte voor diagnostisch denken in een secondary survey, die bestaat uit een snelle anamnese en een volledig lichamelijk onderzoek, volgens vaste richtlijnen.

Een bekende valkuil bij patiënten die binnen enkele uren meermaals contact opnemen, is dat de bevindingen van de voorgaande hulpverlener als uitgangspunt worden genomen voor een vervolgactie of -advies, zonder opnieuw de primary en secondary survey te doen. De NHG-Triagewijzer beschouwt een tweede contact echter als een alarmsignaal dat de urgentie verhoogt en reden is om opnieuw een ABCDE­check te doen. Uit calamiteitenanalyses is overigens gebleken dat wanneer het eerste contact met de eigen huisarts heeft plaatsgevonden en er daarna contact is met de huisartsenpost, dit laatste lang niet altijd als tweede contact wordt herkend.

Wees extra zorgvuldig als het missen van een diagnose ernstige consequenties kan hebben

Pijn op de borst en acute pijn van het scrotum zijn 2 illustratieve tuchtzaken waarin een te late of verkeerde diagnose ernstige consequenties had: het missen van een acuut coronair syndroom respectievelijk een torsio testis. Volgens de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom moet je bij pijn op de borst laagdrempelig insturen vanwege de mogelijk ernstige gevolgen (levensbedreigende ritmestoornissen en op langere termijn hartfalen). 9

Kenmerkend voor een torsio testis is een acute, scherpe pijn in de balzak. Maar bij een puber of adolescent moet ook aan een torsio testis gedacht worden bij pijn in het onderste gedeelte van de buik, de lies of het bovenbeen. Bijkomende klachten kunnen zijn: duizeligheid, misselijkheid of braken, en soms ook roodheid en zwelling van de balzak. Vermoeden van een torsio testis is een urologische spoedindicatie; het bewijs wordt geleverd met een echo. Het is noodzakelijk de bal zo snel mogelijk terug te draaien om necrose van de bal te voorkomen. 10 Pijn in het scrotum als ingangsklacht leidt vrijwel altijd tot een U2-consult. De oorzaak van het missen van een torsio testis ligt dus in het vervolgtraject.

Huisartsen zien veel klachten in een vroeg stadium of pa­tiënten met atypische klachten bij wie er (nog) sprake is van diagnostische onzekerheid, ook op de huisartsenpost. Als er in de differentiaaldiagnose een diagnose staat met een ernstige consequentie, is er eerder reden voor laagdrempelig aanvullend onderzoek of verwijzing. Een intercollegiale consultatie kan hierbij behulpzaam zijn. Hierbij geldt dat de huisarts zelf verantwoordelijk blijft voor de zorg en kritisch met de adviezen om moet gaan.

Volg de bevindingen van de ambulanceverpleegkundige niet blindelings

De overdracht en de verdeling van verantwoordelijkheden zijn belangrijke aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en ambulanceverpleegkundigen. De tuchtcolleges concludeerden diverse keren dat de werkdiagnose van een ambulanceverpleegkundige de diagnose van de huisarts niet kan vervangen. Bij acute hoofdpijn bijvoorbeeld is het aan de huisarts en niet aan de ambulanceverpleegkundige om de diagnose ‘migraine’ te stellen en een subarachnoïdale bloeding uit te sluiten. 11 Ambulanceverpleegkundigen denken in toestandsbeelden en handelen in principe protocollair. Huisartsen zijn getraind om in diagnoses en patronen te denken. De huisarts moet dus de informatie uit de primary en secondary survey van de ambulanceverpleegkundige afzetten tegen het eigen referentiekader, en beseffen dat de verantwoordelijkheid voor de zorg bij de huisarts ligt als deze de overdracht heeft geaccepteerd. Belangrijke voorwaarden om van verdere zorg af te zien, zijn een goede verklaring voor de klachten, afwezigheid van vitale stoornissen of bedreigingen, een gezamenlijke probleemdefinitie met de patiënt en een vangnetadvies. Bij twijfel over of onvolledige verklaring van de oorzaak van de klachten moet de huisarts zelf informatie verzamelen en van daaruit een toestandsbeeld vaststellen met zo mogelijk aansluitend een diagnose en beleid.

Wat is nagevraagd of onderzocht, moet ­worden opgeschreven

Diverse uitspraken hadden betrekking op onvolledige dossiervoering. De regel ‘wat is nagevraagd of onderzocht moet worden opgeschreven’ bevordert de kwaliteit van de zorg. Het registreren biedt gelegenheid voor een korte reflectie: zijn de juiste vragen gesteld, was het lichamelijk onderzoek volledig, is er een (voorlopige) diagnose gesteld en is het beleid – inclusief vangnetadvies – besproken? In het vervolgtraject is deze zorginhoudelijke informatie bovendien onmisbaar, niet alleen bij een meningsverschil, claim of (tucht)klacht, maar ook voor de continuïteit van zorg: bij consultondersteuning (formularium), medicatieveiligheid, medicatieoverdracht, adequate verwijzing en gedeelde zorg, zoals op een huisartsenpost. 12 Dit betekent ook dat elke huisarts rekening moet houden met tekortkomingen in de registratie en overdracht, en niet moet handelen vanuit veronderstellingen. Het blijft naar het inzicht van de huisarts welke bevindingen en negatieve gegevens relevant zijn om te vermelden in het licht van de klacht en de betreffende richtlijn.