Morbide obesitas, bariatrische chirurgie en de farmacokinetiek

Bijna de helft van de volwassen Nederlanders is te zwaar. 1 Mensen met overgewicht hebben een verhoogd risico op aandoeningen zoals diabetes mellitus type 2 (DM2) en hart- en vaatziekten, en ze gebruiken gemiddeld ook meer geneesmiddelen. Daarom zijn preventie en behandeling van obesitas (BMI 30–39,9) en vooral morbide obesitas (BMI ≥ 40) van groot belang voor de volksgezondheid. 2 Overigens heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de term ‘morbide obesitas’ inmiddels verlaten, omdat deze stigmatiserend is en de lading niet goed dekt. Niet iedere patiënt met BMI ≥ 40 heeft immers comorbiditeit. Men is nog op zoek naar een andere terminologie, ook in Nederland.

De beste behandeling van obesitas is een combinatie van een gezond voedingspatroon en meer lichamelijke activiteit. Bij zo’n gedragsverandering is vaak psychologische begeleiding nodig. 2 Bariatrische chirurgie is een laatste redmiddel. Mensen komen daarvoor in aanmerking als ze een BMI ≥ 40 hebben of een BMI ≥ 35 in combinatie met comorbiditeit zoals hypertensie of DM2, waardoor niet-chirurgische behandelingen niet geleid hebben tot blijvend gewichtsverlies. Bij een BMI ≥ 50 kan bariatrische chirurgie worden overwogen zonder voorafgaande niet-chirurgische behandeling. 2

Het doel van een bariatrische ingreep is restrictie en/of malabsorptie. Restrictie houdt in dat de maag verkleind of de maagpassage vernauwd wordt, zodat de patiënt eerder verzadigd raakt. Bij malabsorptie wordt een deel van de dunne darm omzeild, waardoor het maag-darmkanaal minder voedingsstoffen opneemt. De meest voorkomende bariatrische ingrepen zijn de Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), gevolgd door de gastric sleeve. De RYGB werkt restrictief en malabsorptief, de gastric sleeve werkt alleen restrictief. 3

Veranderde farmacokinetiek bij morbide obesitas

Obesitas zorgt voor veranderingen in het maag-darmkanaal en in het hart- en vaatstelsel, die de werking van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden.

Ten eerste is obesitas van invloed op de verdeling van het geneesmiddel over het lichaam: het distributievolume. Bij een hogere BMI nemen het bloedvolume, de cardiac output en de hoeveelheid vetweefsel relatief toe en wordt de weefseldoorbloeding juist lager. Het distributievolume van geneesmiddelen is overigens niet alleen afhankelijk van de lipofiliteit van het geneesmiddel, en varieert dan ook sterk tussen personen met obesitas.

Ten tweede maakt obesitas het moeilijk het metabolisme van geneesmiddelen (de omzetting naar werkzame stof) te voorspellen. De lever is het belangrijkste orgaan waarin deze omzetting gebeurt en bij obesitas wordt de hepatische klaring minder goed voorspelbaar. Door de hogere cardiac output neemt de doorbloeding van de lever toe, maar leververvetting kan er na verloop van tijd voor zorgen dat de doorbloeding weer afneemt.

Het effect van obesitas op de nierfunctie is niet geheel duidelijk. Men neemt aan dat de uitscheiding van geneesmiddelen via de nieren aanvankelijk toeneemt doordat de nieren beter doorbloed zijn bij obesitas, maar dat deze renale klaring uiteindelijk weer afneemt door de constant verhoogde druk in de glomeruli. De aanvankelijke toename van de renale klaring leidt overigens niet bij alle renaal geklaarde geneesmiddelen tot snellere uitscheiding.

Veranderde farmacokinetiek na bariatrische chirurgie

Er zijn nauwelijks wetenschappelijk onderbouwde adviezen voor de dosering van medicatie na bariatrische chirurgie en de literatuur houdt geen rekening met het verschil in farmacokinetisch effect tussen de diverse bariatrische ingrepen [figuur]. Daarom heeft de KNMP in 2017 een multidisciplinaire werkgroep opgericht die onderbouwde medicatieadviezen ontwikkelt voor patiënten met morbide obesitas en voor patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan.

Figuur | Twee bariatrische ingrepen vergeleken

De adviezen van de KNMP-werkgroep, waarin namens het NHG ook een huisarts zit, zijn geïmplementeerd in de G-Standaard, een databank over zorgproducten die verkrijgbaar zijn bij apotheken en zorginstellingen. De G-Standaard is raadpleegbaar via alle huisartsinformatiesystemen (behalve Medicom). De medicatiebewaking wordt ingeschakeld als de huisarts in het HIS ‘morbide obesitas’ of ‘bariatrische chirurgie’ heeft vastgelegd als contra-indicatie. Bij het invoeren van ICPC-code T82 (obesitas) of van de behandeling ‘bariatrische chirurgie’ vraagt het HIS automatisch of de huisarts deze als contra-indicatie wil vastleggen en toont het de werkgroep­adviezen als medicatiebewakingssignaal, indien dat van toepassing is [tabel]. De medicatieadviezen blijven van kracht zolang de patiënt een BMI ≥ 40 heeft, en altijd na bariatrische chirurgie. Het advies is daarom de contra-indicatie ‘morbide obesitas’ pas te verwijderen als de patiënt een BMI < 40 heeft. Om voorschrijffouten te voorkomen is het van belang deze zaken goed in het HIS te noteren. Een uitgebreide toelichting is te vinden in het Registratieadvies bij de NHG-Standaard Obesitas. 6

Conclusie

Steeds meer patiënten hebben morbide obesitas of hebben bariatrische chirurgie ondergaan. Beide situaties beïnvloeden de farmacokinetiek van geneesmiddelen, maar er is weinig onderzoek naar gedaan. Sinds enige jaren stelt een multidisciplinaire werkgroep, waarin onder andere de KNMP en het NHG zitting hebben, adviezen op voor de medicatiebewaking bij morbide obesitas en bariatrische chirurgie. De werkgroep houdt de wetenschappelijke literatuur bij en ontwikkelt adviezen voor steeds meer geneesmiddelgroepen. De adviezen worden getoond in het HIS nadat daarin de betreffende contra-indicatie (‘morbide obesitas’ of ‘bariatrische chirurgie’) is geregistreerd. Het is belangrijk deze adviezen in acht te nemen bij het voorschrijven van medicatie.

NSAID = niet-steroïdale ontstekingsremmer. DOAC = directwerkend orale anticoagulans. PPI = protonpompremmer. VKA = vitamine K-antagonist. IUD = intra-uterine device.