Herziening van de MDR CVRM na een reproductieve aandoening

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) is de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement na een reproductieve aandoening herzien. 1 Deze richtlijn is opgesteld en goedgekeurd door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de NVOG, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de HELLP Stichting. Daarmee geldt de richtlijn ook voor de huisarts.

Aanleiding voor de herziening is dat de huidige algemene richtlijn CVRM aanbeveelt om ‘periodieke screening op hypertensie en diabetes te overwegen bij vrouwen met in de voorgeschiedenis pre-eclampsie en/of zwangerschapshypertensie’. 2 Dit is een vrijblijvende en niet erg concrete aanbeveling. Bovendien is het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire sterfte (of ziekte en sterfte) volgens de SCORE-tabel per definitie laag bij vrouwen jonger dan 50 jaar, en kan deze tabel pas worden gebruikt vanaf 40 jaar. Daarbij luidt het advies ook om een schatting van het risico op hart- en vaatziekten pas te overwegen bij postmenopauzale vrouwen of vrouwen ≥ 50 jaar.

Risico op hypertensie en hart- en vaatziekten

Vrouwen die een zwangerschap doormaken die wordt gecompliceerd door een hypertensieve aandoening hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ) later in het leven. Zo ontwikkelen vrouwen die zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie hadden vaker klassieke cardiovasculaire risicofactoren en aandoeningen (hypertensie, dyslipidemie, overgewicht, gestoorde glucosetolerantie, diabetes mellitus) dan vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt. 3 Een deel van deze nog relatief jonge vrouwen heeft een verhoogd 10-jaars- en/of ‘life-time’-risico op het krijgen van een HVZ of op het overlijden aan een HVZ. 4 , 5

Vooral het risico op het ontwikkelen van premature chronische hypertensie is sterk verhoogd. In het eerste jaar na de bevalling hebben vrouwen na een hypertensieve aandoening in de zwangerschap (HAZ) tussen 1 en 10 jaar postpartum een 3 tot 10 keer zo hoog risico op hypertensie dan vrouwen met een normale bloeddruk tijdens de zwangerschap. Dit risico blijft 2 keer zo hoog tot ≥ 20 jaar postpartum. 6

Follow-up

Vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van HVZ op latere leeftijd adviseert de herziene richtlijn systematische follow-up bij vrouwen die een HAZ hebben doorgemaakt om premature hypertensie en andere risicofactoren voor HVZ op te sporen. Het advies betreft een follow-up gedurende een periode van 20-30 jaar na de laatste zwangerschap met een HAZ. Het interval waarin deze follow-up moet plaatsvinden is voor de eerste 5 jaar jaarlijks en daarna eens per 3 jaar. Dat is vergelijkbaar met de controlefrequentie die in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is afgesproken voor vrouwen met diabetes gravidarum. 7

De herziene richtlijn beveelt gynaecologen en huisartsen aan om het cardiovasculair risico in kaart te brengen en goed transmuraal samen te werken. In de praktijk betekent dit het volgende:

• Bij het obstetrisch ontslaggesprek moet de patiënt voor CVRM een expliciete doorverwijzing krijgen naar de huisarts. Dit moet duidelijk in de ontslagbrief vermeld staan.

• Secundaire preventie van CVRM: controle vindt plaats bij de huisarts/praktijkondersteuner, de eerste 5 jaar jaarlijks en daarna eens per 3 jaar tot het vijftigste levensjaar, tot de menopauze als deze eerder valt, of totdat er een indicatie is voor frequentere controles.

• Zorg indien aangewezen voor leefstijlbegeleiding via de praktijkondersteuner of een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), bijvoorbeeld bij een BMI > 30 of een BMI > 25 met aanvullende risicofactoren. 8 Wanneer de leefstijlaanpassing alleen onvoldoende verbetering geeft, krijgt de patiënt naast de leefstijlbegeleiding op indicatie medicamenteuze behandeling. 8

• Enkele klinieken beschikken over een gestructureerd nazorgprogramma. Wanneer de patiënt daarvoor in aanmerking komt, moet ze daarover bij ontslag duidelijke informatie krijgen.

• Adviseer de patiënt om eens per kwartaal met een eigen bloeddrukmeter de bloeddruk te meten en de uitslagen te bespreken tijdens het jaarlijkse bezoek aan de huisarts/praktijkondersteuner.

Impact

De commissie realiseert zich dat een systematische follow-up een behoorlijke impact heeft op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten. Zo zullen ze moeten (leren) aanvaarden dat ze een hoger cardiovasculair risico hebben, en dat er af en toe laboratoriumonderzoek dient te worden gedaan en hun bloeddruk gemeten zal moeten worden. Ook zullen deze vrouwen gedurende een lange tijd worden vervolgd, wat betekent dat ze geregeld naar een zorgprofessional toe moeten voor evaluatie. Het voorkomen van eindorgaanschade is echter essentieel – daar draait de hypertensiebehandeling om.

Hoewel er bij jonge mensen geen trials zijn gedaan naar hypertensiebehandeling weten we uit observationele onderzoeken wel dat er een relatie bestaat tussen hoge bloeddruk op jonge leeftijd en eindorgaanschade. 9 , 10 Omdat trials bij oudere mensen laten zien dat hypertensiebehandeling eindorgaanschade kan voorkomen, adviseert de laatste ESH-richtlijn om jonge mensen met graad 1 hypertensie te behandelen. 11

Onderzoek toont aan dat vrouwen na een HAZ een sterke behoefte hebben aan langdurige nazorg, met regelmatige controles en inclusief leefstijladviezen. 12 Vanuit het patiëntperspectief kan monitoring op afstand een uitkomst bieden. Daarbij geeft de zorgprofessional de patiënt instructies om de bloeddruk zelf te meten.

Haalbaarheid

De richtlijn adviseert om de vrouwen na een HAZ met de eerdergenoemde frequentie te screenen. Ze doet echter geen uitspraak over de vraag of huisartsen deze vrouwen actief dienen op te roepen of dat de vrouwen zelf een afspraak moeten maken. Alle vrouwen zou nazorg moeten worden aangeboden. Omdat vrouwen met veel gezondheidsachterstand een hoger risico hebben op HVZ, is het van belang om ze goed in beeld te hebben en houden. 13 Daarom is een proactieve benadering vanuit de praktijk gewenst. Deze zorg is in principe standaard verzekerde zorg. Deze vrouwen vallen in de meeste gevallen echter niet in de doelgroep die in het kader van de programmatische ketenzorg al een oproep krijgt voor CVRM-controles. Buiten de ketenzorg om is er momenteel geen vergoeding voor het selecteren en proactief benaderen van de vrouwen. In veel gevallen kan deze groep niet eens in het keteninformatiesysteem (KIS) worden opgenomen. Omdat patiënten zelf aangeven dat ze behoefte hebben aan nazorg, zullen ze deze maatregelen waarschijnlijk makkelijk accepteren. Hooguit zal een groep vrouwen vanwege financiële problemen onderdelen afwijzen die onder het verplichte eigen risico vallen, zoals het eventuele laboratoriumonderzoek.