Praktijkvoering onderzocht

Op 8 november 2005 verdedigde Yvonne Engels, gezondheidswetenschapper en voormalig verloskundige, haar proefschrift over het meten en verbeteren van de praktijkvoering. Het proefschrift bouwt voort op de ontwikkeling van het Visitatie Instrument Praktijkvoering (VIP). In het eerste deel van het proefschrift gaat Engels in op de praktijkvoering in Nederlandse huisartsenpraktijken, in het tweede deel bespreekt ze de verbetering van de praktijkvoering, en in het derde deel de internationale aspecten. Ze gaat in op de werkbelasting van huisartsen en de taakdelegatie (deze hoofdstukken verschenen eerder in artikelvorm in dit blad in 2003 en 2004), op de oordelen van patiënten over de toegankelijkheid en de service van de huisartsenpraktijk en op de vergelijking van de praktijkvoering tussen solo- en groepspraktijken. De werkbelasting is tussen 1997 en 2002 afgenomen door de kortere werkweek van huisartsen, door minder diensturen en door taakdelegatie. Patiënten zijn over dezelfde periode minder tevreden geworden, met name over de organisatie van de zorg buiten kantooruren. Bij een vergelijking van de kwaliteit van de praktijkorganisatie tussen solo- en groepspraktijken bleek er een discrepantie tussen de kwaliteit van de praktijkvoering en het oordeel van patiënten. Afgemeten aan de verschillende dimensies van de VIP is de kwaliteit van de praktijkvoering in groepspraktijken hoger dan in solopraktijken, maar de patiënten van solo-huisartsen zijn tevredener dan de patiënten van groepspraktijken. Om de praktijkvoering te verbeteren ontwikkelde Engels een interventiestrategie waarbij de huisarts op basis van de resultaten van de VIP verbeterpunten selecteert en – onder begeleiding van een coach – stapsgewijs veranderingen in de praktijkvoering aanbrengt en evalueert. Engels testte deze interventie in een RCT waaraan 49 huisartsenpraktijken deelnamen. De interventie bleek een statistisch significant effect te hebben op het aantal en de kwaliteit van de ‘verbeterprojecten’ en op de gestelde doelen. Deze effecten werden niet bevestigd door betere VIP-scores omdat de gekozen onderwerpen niet allemaal met de VIP zijn te meten. Uit een procesevaluatie bleek dat maar de helft van de praktijken met de kwaliteitsverbeterende projecten doorging nadat de coach zich teruggetrokken had. Het derde deel van het proefschrift beschrijft een Delphi-onderzoek om indicatoren te ontwikkelen waarmee men de kwaliteit kan meten van de praktijkvoering in verschillende Europese landen. Dit bleek inderdaad mogelijk en op grond daarvan is het EPA (European Practice Assessment) instrument ontwikkeld en getest in negen landen. In haar beschouwing laat de promovenda ten onrechte na om de kwaliteit van de praktijkvoering in een breder perspectief te plaatsen. In de huisartsenpraktijk gaat het uiteindelijk om de zorg voor patiënten en enige reflectie over de vraag of de praktijkvoering bijdraagt aan de (kwaliteit van de) patiëntenzorg en/of aan de uitkomsten daarvan zou op zijn plaats zijn geweest. Een andere methodologische tekortkoming waarop de auteur niet ingaat, is dat de VIP’s meestal zijn afgenomen bij daartoe gemotiveerde huisartsen. Hetzij uit eigen belangstelling, hetzij om externe redenen, bijvoorbeeld om te voldoen aan de criteria om een praktijkondersteuner aan te stellen. Om deze reden zijn de gepresenteerde gegevens niet zonder meer representatief voor de Nederlandse huisarts. Met dit proefschrift wordt het meten van de kwaliteit van de praktijkvoering verder wetenschappelijk onderbouwd en wordt een internationale dimensie toegevoegd. Het is duidelijk dat de Nederlandse VIP hierin een voortrekkersrol heeft gespeeld. En dat is zonder meer een verdienste van Engels en het Centre for Quality of Care Research (WOK) waar dit instrument is ontwikkeld. François Schellevis