Altijd wel weer wat nieuws onder de zon

Stijgende spiegels

Huisarts Jagersma kent de heer Van Straalen, 80 jaar, als een redelijk vitale man. Diens diabetes mellitus type 2 is gereguleerd met een dieet. Hij heeft geen microvasculaire complicaties, geen hart- en vaatziekten en een keurige bloeddruk (138/85 mmHg). Hij rookt niet en drinkt weinig alcohol. Bij de laatste controle bleek de nuchtere glucosewaarde 9,5 mmol/l. Nu, twee weken later, is de nuchtere glucosewaarde zelfs 10,0 ’s Nachts+mmol/l. Van Straalen heeft last van dorst en polyurie. moet hij tweemaal zijn bed uit om naar de wc te gaan. Van Straalen is 1,75 meter lang en weegt 80 kilo (BMI 26 kg/m²). Zijn creatininegehalte is : 59 ml/min).?100 umol/l (klaring

Metformine eerste keus?

Volgens de standaard is metformine het middel van eerste keuze bij patiënten met diabetes mellitus type 2, ongeacht de BMI. Er is echter een contra-indicatie voor metformine bij ernstige lever- en nierinsufficiëntie, bij een recent hartinfarct en bij hypoxie (bijvoorbeeld door hartfalen). Voorzichtigheid is geboden bij dehydratie, koorts en ernstige infecties, vooral bij ouderen, omdat de nierfunctie dan (tijdelijk) ongunstig wordt beïnvloed. Bij Van Straalen lijken een creatininegehalte van 100 umol/l en een gewicht van 80 kg heel redelijk, maar de klaring toont toch al nierfunctieverlies. Berekening van de klaring is een aandachtspunt in de herziene standaard. Het Farmacotherapeutisch Kompas hanteert een klaring

Een stapje verder

In de loop van een jaar heeft Jagersma de metformine opgehoogd tot 2 dd 500 mg. Van Straalen verdraagt de medicatie goed. Hij heeft geen last gehad van hypoglykemie. Bij de huidige jaarlijkse controle blijkt de nuchtere glucosewaarde 8,3 mmol/l en het HbA1c-percentage is 8,6. Het creatininegehalte is 120 umol/l (klaring: 52 ml/min). De streefwaarden voor de nuchtere glucose en het HbA1c-percentage hangen af van de levensverwachting, de comorbiditeit, het functioneren en eventuele klachten. Bij Van Straalen is de bloedglucose slecht gereguleerd en hij heeft een mogelijk verslechterende nierfunctie. Er is dus een indicatie om verder te behandelen. Jagersma besluit een SU-derivaat toe te voegen, maar welk? Ouderen en patiënten met een verminderde nierfunctie hebben meer risico op een hypoglykemie. Dit kan zich bij ouderen atypisch presenteren, bijvoorbeeld als hemiplegie of verwardheid, zonder duidelijke adrenerge symptomen zoals trillen, zweten en bleek zien. Preparaten met een korte halfwaardetijd, zoals tolbutamide, hebben dan de voorkeur. Jagersma schrijft tolbutamide 500 mg voor, die in de loop van een jaar geleidelijk wordt opgehoogd naar 3dd 500 mg. De nuchtere glucosewaarde ligt dan rond de 7,5 mmol/l en het HbA1c-percentage is 7,5. De bloeddruk is 145/80 mmHg, het creatininegehalte is 125 umol/l (klaring: 47 ml/min). De bloedglucosewaarden lijken acceptabel, als er geen klachten zijn. Mogelijke alternatieven zijn repaglinide of insuline. Vanwege de achteruitgang van de nierfunctie overlegt Jagersma met de internist, die adviseert toch de streefwaarde voor de bloeddruk naar beneden bij te stellen en een ACE-remmer voor te schrijven onder controle van de klaring. Louwrens Boomsma, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG

Deze casus is een bewerking van de Verdiepingsmodules bij Diabetes mellitus type 2, te vinden op http://nhg.artsennet.nl