Hoe zoekt u efficiënt in de literatuur?

Inleiding

Mevrouw Van Megeren stelt een concrete vraag: is hypercholesterolemie tijdens een zwangerschap een normaal fenomeen? Sommige artsen hebben deze kennis misschien paraat. Als dat niet het geval is en de in de praktijk aanwezige leerboeken en collega’s het antwoord schuldig blijven, is een uitgebreidere zoekactie aangewezen. Vaak biedt een zoekactie via Google al snel een antwoord op een specifieke vraag. Maar hoe het kaf van het koren te scheiden als een zoekactie met de twee zoektermen hypercholesterolemia en pregnancy met behulp van Google 291.000 ‘hits’ oplevert?

Voorbereiding van een zoekactie

De eerste stap voordat u het internet op gaat, is een nadere analyse van de vraag: waar gaat de vraag precies over? Welke kernbegrippen zijn daarin besloten? Bij mevrouw Van Megeren gaat het om hypercholesterolemie en zwangerschap, de twee trefwoorden die in Google een enorme berg hits opleverden. Als we de vraag preciseren, dan gaat het er om of hypercholesterolemie een normaal verschijnsel is tijdens de zwangerschap.

Zoeken in de literatuur

Van alle databases met medische tijdschriftartikelen is Medline de meest bekende (www.pubmed.com). De bron van MEDLINE is de Amerikaanse National Library of Medicine. De MEDLINE-database omvat bijna 5000 biomedische tijdschriften uit de VS en 70 andere landen. Maar er zijn nog enkele andere grote databases:

• EMBASE is een Europese database die vooral gericht is op geneesmiddelenonderzoek (www.embase.com).
• Cochrane Library, een database van systematische reviews, bevat tot nu toe alleen reviews op het gebied van de behandeling. In de nabije toekomst worden ook diagnostische reviews in de Cochrane Library opgenomen (www.cochrane.org).
• Psycinfo geeft psychologische en psychiatrische vakliteratuur (www.apa.org/psycinfo).

?line-break?>Sumsearch biedt een andere manier van zoeken, waarbij zowel alle grote medische databases als het worldwide web doorzocht worden. De zoekacties zijn zo opgezet dat het aantal hits beperkt blijft en dat maximaal gebruikgemaakt wordt van samengevatte kennis in de vorm van systematische reviews. Sumsearch is opgezet door mensen van de Universiteit van Texas en biedt clinici de mogelijkheid om snel een antwoord op hun vraag te vinden. De beheerders garanderen dat naast de grote databases alleen informatie van medisch verantwoorde sites in de zoekactie betrokken worden (http://sumsearch.uthscsa.edu/).

De zoekactie uitvoeren

Er zijn ruwweg twee manieren om in deze databases te zoeken: met behulp van zelf gekozen zoektermen of met standaardtermen die de beheerder van de database aan de publicaties heeft toegekend. Deze laatste zijn opgenomen in een woordenlijst (thesaurus); in MEDLINE worden deze MeSH-termen genoemd (medical subject headings).

Eigen zoektermen

Wij besluiten dit keer te zoeken in MEDLINE met zelf gekozen zoektermen. In het startscherm (www.pubmed.com) gebruiken we de trefwoorden: ‘hyperlipidemia OR hypercholesterolemia AND pregnancy’. Door gebruik te maken van de termen ‘OR’ en ‘AND’ krijgen we alleen publicaties te zien die aan deze voorwaarden voldoen. Als u deze zogeheten Booleaanse operators niet gebruikt maar de trefwoorden achter elkaar typt, dan interpreteert vrijwel elke zoekmachine dit als: of …of. U krijgt dan alle documenten waarin minstens één van de zoektermen voorkomt. Na 2 tellen blijken onze zoektermen meer dan 800 publicaties op te leveren. PubMed geeft zelf aan dat daar bijna 200 reviews bij zijn: veel te veel om snel een antwoord op de vraag te vinden. We moeten de zoekactie dus inperken. MEDLINE biedt hiervoor verschillende mogelijkheden, bijvoorbeeld beperkingen in de taal waarin de publicatie is geschreven, het jaar van publicatie, het type publicatie (variërend van een ingezonden brief tot een meta-analyse), of de leeftijd van de deelnemers aan het onderzoek (zie het tabblad Limits). Een eenvoudige manier om de zoekresultaten te beperken is bij het tabblad ‘Limits’ alleen meta-analyses op te vragen. Die hebben immers de grootste bewijskracht, omdat ze de resultaten van onderzoeken die met een systematische zoekopdracht zijn gevonden, statistisch samenvatten. Helaas levert dat bij onze twee zoektermen geen enkel artikel op. De mogelijkheid om specifiek naar systematische reviews te zoeken ontbreekt hierbij helaas. Een systematische review vat wel de resultaten van de onderzoeken in woorden samen die met behulp van een systematische zoekopdracht zijn gevonden, maar een statistische bewerking ontbreekt.

Slimmer zoeken

Gelukkig biedt MEDLINE ook specifiekere zoekmogelijkheden in de vorm van clinical queries. Door links in het entreescherm van PubMed op ‘clinical queries’ te klikken komt u in een nieuw scherm.

Ook hier heeft u de mogelijkheid om eerst te zoeken naar artikelen met een grote bewijskracht. Als we onder het kopje ‘systematic reviews’ onze twee zoektermen invoeren, krijgen we zes reviews. Helaas geeft geen van deze reviews het antwoord op onze vraag. We proberen vervolgens de andere mogelijkheid die ‘clinical queries’ ons biedt. In het scherm kunnen we aangeven of we geïnteresseerd zijn in etiologie, diagnostiek, behandeling, prognose of in klinische beslisregels. Onze vraag past niet precies in een van deze categorieën, maar ‘etiologie’ en ‘prognose’ komen nog het dichtste bij. We besluiten eerst de categorie prognose uit te proberen en vinken het betreffende hokje aan. Vervolgens moeten we nog een keuze maken tussen een narrow specific search en een broad sensitive search. In het eerste geval krijgen we alleen die artikelen die specifiek over de combinatie van deze twee onderwerpen gaan. Dat blijken 6 artikelen te zijn, waarvan geen enkele het antwoord op onze vraag levert. In het tweede geval, als we ‘broad sensitive search’ aanklikken, levert de zoekactie alle artikelen op die mogelijk relevant zijn, in dit geval 41 artikelen. Slechts 1 daarvan gaat over het fenomeen hypercholesterolemie in de zwangerschap.1 De categorie etiologie levert 136 treffers bij een brede sensitieve zoekopdracht: te veel om door te lopen. Een beperkte specifieke zoekopdracht levert 22 artikelen, die geen van alle antwoord geven op onze vraag.

Nog slimmer zoeken

We besluiten onze zoekactie anders in te richten en te beperken tot publicaties waarin de kernbegrippen in de titel van de publicatie voorkomen: hyperlipidemia [title] OR hypercholesterolemia [title] AND pregnancy [title]. Tevens geven we bij het tabblad Limits aan dat we alleen publicaties met een abstract willen zien, we willen immers het antwoord op onze vraag direct kunnen lezen. Deze zoekactie levert 33 publicaties op waarvan 3 reviews. Dit is te overzien. Op basis van de titels van de publicaties zien we snel dat een review2 en drie andere publicaties1,3,4 relevant zijn voor onze vraag. Via de optie related articles komen we nog een ander onderzoeksartikel op het spoor.5

Opzoeken van publicaties

De samenvattingen (abstracts) van vrijwel alle artikelen over oorspronkelijk onderzoek zijn vrij toegankelijk; dit geldt ook steeds vaker voor de volledige tekst van artikelen. Bij het resultaat van de zoekactie wordt met een teken aangegeven of het artikel online beschikbaar is. Als u hier op klikt, wordt u doorgeleid naar de site van het tijdschrift waarin het artikel verschenen is. Soms is de volledige tekst alleen tegen betaling of voor houders van online abonnementen beschikbaar. In dat geval kan het artikel worden aangevraagd via een (universiteits)bibliotheek. Maar aan de samenvatting is vaak al te zien of een artikel bruikbaar is voor het beantwoorden van de vraag.

Antwoord op de vraag van mevrouw Van Megeren

Uit het abstract blijk dat de review2 een overzichtsartikel is, geen systematische review of meta-analyse. De bewijskracht daarvan is niet aan te geven omdat er geen oorspronkelijk onderzoek beschreven wordt. In de overige 4 artikelen zijn cohortonderzoeken beschreven onder relatief kleine groepen gezonde zwangeren en vrouwen met een gecompliceerd beloop van de zwangerschap. In één onderzoek5 was er ook een controlegroep van niet-zwangeren. Uit de abstracts van deze 4 onderzoeksartikelen blijkt dat het cholesterolgehalte stijgt in het tweede trimester van de zwangerschap, een maximumwaarde bereikt in het derde trimester en snel na de partus weer normaliseert. Cholesterolwaarden tot 8 mmol/l blijken in de zwangerschap niet ongewoon. Cohortonderzoeken zijn voor een etiologische of prognostische vraagstelling een geëigende methode. Dat betekent dat de bewijskracht matig sterk is, zeker nu de resultaten van deze vier onderzoeken met elkaar overeenkomen. U kunt mevrouw Van Megeren dus vertellen dat een verhoogd cholesterolgehalte een normaal zwangerschapsverschijnsel is en dat ze in de volgende zwangerschap kan volstaan met het volgen van de richtlijnen voor gezonde voeding.