Delen en delegeren zijn geen panacee voor betere diabeteszorg

Inleiding

Bij diabetes leidt normoglykemie en het reduceren van cardiovasculaire risicofactoren tot minder mortaliteit en morbiditeit. Een dergelijk beleid kan ook in de eerste lijn langdurig worden volgehouden.1 De afgelopen jaren is er vooral winst geboekt bij het verlagen van het HbA1c . Het cardiovasculaire risico bij patiënten met diabetes blijft echter te hoog.234 Dit zou deels komen doordat men de bestaande richtlijnen niet goed volgt. Hiervoor zijn heel verschillende redenen, zoals te weinig kennis, tijd, motivatie, ondersteuning, samenwerking en geld. Bovendien is de beperkte therapietrouw van patiënten een factor van belang.5

Op dit moment verwacht men vooral een kwaliteitsimpuls van een betere samenwerking tussen huisartsen, specialisten en paramedici. Taakverschuiving en taakdelegatie zijn mogelijk methoden om de bovengenoemde doelstellingen wel te halen. Daarbij wordt gepleit voor het invoeren van disease management bij patiënten met diabetes.6 Het is de vraag of dit pleidooi voor hechtere samenwerking en disease management op voldoende wetenschappelijk bewijs is gestoeld. Om deze vraag te kunnen beantwoorden hebben wij een literatuuronderzoek verricht, met als vraagstelling: Leidt het delen en delegeren van taken tot een betere kwaliteit van de diabeteszorg en een vermindering van het cardiovasculaire risico bij patiënten met diabetes?

Methode

Definities

Bij het delen van zorg hebben de samenwerkende disciplines een vergelijkbaar expertiseniveau. Gedeelde zorg (shared care) impliceert een samenwerking tussen specialisten en huisartsen waarbij de informatieoverdracht het niveau van louter uitwisseling van verwijs- en ontslagbrieven overstijgt.7 Transmurale zorg moet toegesneden zijn op de behoefte van de patiënt en wordt gegeven op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners. Daarbij bestaat een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met duidelijk omschreven deelverantwoordelijkheden.8 Delegeren is het overdragen van een bevoegdheid aan iemand met een lager relevant opleidingsniveau.9 Een voorbeeld hiervan is het overdragen van zorgtaken door een huisarts aan een praktijkondersteuner. Onder disease management verstaan we de programmatische en systematische aanpak van specifieke ziekten en gezondheidsproblemen door het gebruik van managementinstrumenten, met als doel de kwaliteit en de doelmatigheid te bevorderen. Kenmerkend zijn substitutie (delen en/of delegeren), een bedrijfsmatige benadering van de zorg, een sterke mate van protocollering, een populatiegerichte aanpak (in plaats van een individuele) en nadruk op educatie en zelfmanagement in plaats van op behandeling.10

Er bestaat verwarring over de definities voor gedeelde zorg, transmurale zorg en disease management. Daardoor vonden we een publicatie soms terug in zowel reviews over taakdelegatie als over disease management of transmurale zorg. Wij hebben zo veel mogelijk getracht artikelen in te delen conform de eerdervermelde definities.

Zoekstrategie

In MEDLINE zochten we naar systematische reviews, gerandomiseerde klinische trials en andere effectonderzoeken uit de periode 1990-2005. De zoekvraag bevatte de termen: (“Diabetes Mellitus, Type 2”[MESH] OR diabetes) AND (“Delivery of Health Care, Integrated”[MESH] OR “Disease Management”[MESH] OR ((“Primary Health Care”[MESH] OR “Family Practice”[MESH]) AND “Outpatient Clinics, Hospital”[MESH]) OR “Nurse Practitioners” [MESH] OR integrated care OR transmural care OR shared care OR substitution of care OR ((primary care OR general practice) AND (secondary care OR hospital care)) OR nurse specialist OR nurse care OR practice nurse). We gebruikten hierbij de volgende limits: ”Abstracts”, ”English”, ”Clinical Trial”, ”Randomized Controlled Trial” en ”Review”. Vervolgens doorzochten we de registers van het RIVM, het NIVEL, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Huisarts en Wetenschap en het Cochrane Central Register of Controlled Trials op relevante literatuur. Ten slotte hebben we de literatuurlijsten van de gevonden artikelen gescreend op andere relevante onderzoeken.

In- en uitsluitingscriteria

Voor opname in dit literatuuronderzoek moest er sprake zijn van: 1) het delen en/of delegeren van zorg, 2) een ongeselecteerde patiëntenpopulatie, 3) een systematische review, een RCT, een niet-gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek of een voor- en na-onderzoek, 4) een follow-upduur langer dan drie maanden en 5) duidelijke uitkomst- en procesmaten. Uitsluitend beschrijvende onderzoeken zonder effectmaten en samenvattingen van dissertaties werden niet opgenomen. Een formele kwaliteitsanalyse van de ingesloten onderzoeken is niet verricht.

Resultaten

Onze zoekactie in MEDLINE leverde 2406 treffers op. Na het gebruik van de beschreven limits bleven 232 reviews, 129 RCT’s en 226 clinical trials over. Uiteindelijk voldeden elf reviews, zeven RCT’s, één trial en drie niet-gecontroleerde onderzoeken aan onze criteria. Vijf van deze publicaties behandelden het delen van de zorg (tabel 1) en dertien het delegeren van taken (tabel 2). Vier onderzoeken behelsden zowel het delen als het delegeren (tabel 3).

Delen van zorg

Eén Nederlandse en 2 Engelse systematische reviews en 2 niet-gerandomiseerde onderzoeken hadden betrekking op gedeelde zorg. In de Engelse reviews staat het delen van de diabeteszorg tussen de eerste en de tweede lijn centraal. Het Nederlandse literatuuronderzoek handelt over transmurale zorg. De Engelse reviews delen dezelfde 5 RCT’s en in het Nederlandse onderzoek werd de review van Griffin11 als één van de 22 onderzoeken opgenomen.

Reviews

Dat gedeelde zorg niet onderdoet voor de traditionele zorg in het ziekenhuis bleek in 1994 en 2000 uit 2 Engelse reviews waarin dezelfde 5 RCT’s bij 1058 patiënten werden opgenomen.1112 Vier trials kwamen uit Engeland en één uit Australië. Twee onderzoeken lieten zien dat patiënten in de eerste lijn frequenter werden gecontroleerd en het HbA1c vaker werd onderzocht. Bovendien werden meer patiënten naar een podotherapeut verwezen.1315 De metabole controle van patiënten in de eerste lijn (gedeelde zorg) verschilde niet significant van die in de tweede lijn. Hetzelfde gold voor de effecten op de bloeddruk, die in twee publicaties werden beschreven.1314De review uit 1994 bevat niet-gerandomiseerde onderzoeken die bevestigen dat gestructureerde zorg door in diabetes geïnteresseerde huisartsen gelijkwaardig kan zijn aan de zorg in de tweede lijn.

Het Nederlandse literatuuronderzoek maakte duidelijk dat transmurale zorg kan leiden tot een significante daling van het HbA1c. Deze review omvatte vijftien gecontroleerde onderzoeken en zeven cross-sectionele metingen van al geïmplementeerde zorgvormen. Daarin was sprake van multidisciplinair overleg, transmuraal werkende diabetesverpleegkundigen of transmurale protocollen en richtlijnen.16 Hoewel de meeste publicaties een verbetering van de procesparameters vermelden, resulteerde transmurale behandeling in slechts een minderheid van de onderzoeken in een significante verlaging van de bloeddruk, de BMI en het totaal cholesterol.1718192021 Wel bleek in tien van de vijftien publicaties na afloop van de interventie het HbA1c significant te zijn gedaald.11171819202122232425 Van de ingesloten Nederlandse onderzoeken lieten er twee een verbetering van het HbA1c zien.2324

RCT’s en andere effectevaluaties

Gestandaardiseerde informatieoverdracht kan een effectieve infrastructuur zijn voor gedeelde zorg. Dit bleek uit het Utrechts Diabetes Project (UDP), waaraan 336 patiënten deelnamen. In dit niet-gecontroleerde onderzoek verbeterden de metabole instelling, de lipiden en de diastolische bloeddruk significant als patiënten gedeelde zorg ontvingen.26

In Engeland werd in 1991 (n=2284 patiënten) en 2001 (n=5809 patiënten) de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn onderzocht. De onderzoeken toonden aan dat in tien jaar tijd het proces en de uitkomst van de diabeteszorg verbeterden als eerste en tweede lijn nauw samenwerkten bij het plannen van de zorg en protocollen, stafleden en budget deelden. Het rookgedrag werd vaker geregistreerd, het cholesterol vaker gemeten en de oogfundus vaker gecontroleerd. De bloeddruk en het cholesterol daalden, terwijl het HbA1c en het creatinine stegen.27

Delegeren van zorg

Naast zeven RCT’s en één niet-gerandomiseerd onderzoek sloten wij vijf reviews in over het delegeren van zorgtaken. Ook deze reviews overlapten elkaar. In de beide Nederlandse reviews28,29 waren twee dezelfde trials2530 ingesloten. Twee andere reviews3132 hadden eveneens twee onderzoeken3334 gemeen en één van deze reviews31 werd als afzonderlijke publicatie door Ingersoll in haar review opgenomen.35

Reviews

De review uit 1999 maakte duidelijk dat het cardiovasculaire risico voor patiënten met diabetes niet vanzelfsprekend daalt na delegatie van de zorg aan een gespecialiseerde verpleegkundige met een centrale positie.28 De auteurs includeerden tien onderzoeken waaraan 3058 patiënten deelnamen. Van de tien ingesloten publicaties hadden er drie uitsluitend betrekking op diabetes mellitus303637 en twee zowel op diabetes als op andere chronische aandoeningen.3839 De bloeddruk, het cholesterol en het gewicht namen in niet één onderzoek af. Wel daalde het HbA1c in één van de twee geïncludeerde onderzoeken.30

Het HbA1c kan significant dalen als de zorg wordt gedelegeerd, aldus de ingesloten review uit 2001 waarin 41 publicaties uit de VS, Engeland, Australië, Nederland en Duitsland werden opgenomen. Twintig van de geïncludeerde onderzoeken handelden over interventies die gericht waren op zorgverleners én de organisatie van de zorg. Waar de inzet van verpleegkundigen onderdeel was van de interventie, verbeterden de resultaten. Het HbA1c daalde in zes onderzoeken en de bloeddruk en het cholesterol in respectievelijk één van de twee en één van de drie onderzoeken.29

De Cochrane-review uit 2003 geeft een ander beeld: het delegeren van de zorg leidt niet altijd tot een daling van het HbA1c. Men beschreef de effecten van taakdelegatie naar een verpleegkundige aan de hand van 6 onderzoeken bij 1382 patiënten uit Australië, de VS en Canada.31 Na een follow-up van 12 maanden was in niet één onderzoek een significant verschil in HbA1c tussen de interventie- en controlegroep aantoonbaar. Slechts één ingesloten onderzoek liet na 6 maanden een significante reductie van het HbA1c zien.34

Het literatuuronderzoek naar de effecten van verpleegkundige interventies bij ouderen of patiënten met een chronische aandoening bevat 7 publicaties over de zorg voor 1465 patiënten met diabetes.32 De interventies varieerden van routinezorg tot bevordering van gedragsveranderingen. Met één uitzondering vonden alle onderzoeken een positief klinisch effect. Het HbA1c daalde in 3 van de 4 onderzoeken344041 en het cholesterol in 1 van de 2.40 Een gewichtsdaling werd in niet één publicatie vermeld. De effectiviteit van het delegeren van zorgtaken werd bevestigd in de meest recente review. Deze bevat, naast de eerder genoemde Cochrane review, 8 publicaties uit 2002 en 2003 - uitsluitend onderzoek met bewijs van niveau I (RCT, review van ten minste één RCT) of II (trials zonder randomisatie, cohortonderzoek, case-controlonderzoek).35 De geïncludeerde onderzoeken met een follow-up tussen de 6 en 24 maanden kwamen uit Australië, de VS en Canada. Op basis van het gepresenteerde bewijs en het netto-effect van de interventies, kwalificeerde men interventies als waardevol, mogelijk effectief, het overwegen waard, ineffectief of onvoldoende. Vier interventies waren mogelijk effectief en de overige het overwegen waard. Het HbA1c daalde in 4 van de 7 onderzoeken.42434445

RCT’s en andere effectevaluaties

Nederlands onderzoek naar de effecten van ondersteuning door een diabetesdienst liet zien dat de glykemische instelling verbeterde in de groep van patiënten die aanvankelijk slecht gereguleerd was. Aan deze RTC namen 246 patiënten deel, die een jaar lang werden gevolgd. De interventie had geen invloed op bestaande verschillen in bloeddruk, gewicht en lipiden.46

Zorgdelegatie heeft een wisselend effect op de bloeddruk, zo bleek uit 3 trials. In één trial kregen 120 patiënten ofwel de gebruikelijke eerstelijnszorg, ofwel een behandeling op een door verpleegkundigen geleide hypertensiepolikliniek.. Na 6 maanden was de systolische bloeddruk in de interventiegroep significant meer afgenomen dan in de controlegroep.47 In de VS werden 157 patiënten gerandomiseerd tussen behandeling door een arts in de eerste lijn of door een arts in samenwerking met een nurse practitioner. Na een jaar vond men geen verschillen in de bloeddruk.48 In de derde trial, een ander Amerikaans onderzoek, bekeek men het effect van case management. Patiënten in de interventiegroep kregen ondersteuning van een verpleegkundige, die een deel van de behandeling op zich nam. De groep patiënten die case management ontving, liet ook na een jaar nog een significante daling van de bloeddruk zien. De meeste procesmaten verbeterden eveneens, maar men vond geen verschillen in gewicht, HbA1c en cholesterol.49

Dat taakdelegatie naar een praktijkondersteuner kan bijdragen aan het verminderen van het aantal slecht gereguleerde patiënten met diabetes, bleek uit een Nederlands gerandomiseerd onderzoek. Hierbij werden 111 patiënten met diabetes ingesloten. Na één jaar verschilden het gemiddelde HbA1c, de bloeddruk, het gewicht en het cholesterol tussen de interventie- en controlegroep niet significant, maar het aantal slecht gereguleerde patiënten nam in de interventiegroep met 27,3% af en in de controlegroep met 5,7%.50

Ook recent onderzoek (RCT, 206 patiënten) maakt duidelijk dat een beter zorgproces niet automatisch leidt tot een betere uitkomst. Hoewel taakdelegatie van huisarts naar praktijkondersteuner de meeste procesindicatoren gunstig beïnvloedde, was er na 14 maanden geen verschil tussen de onderzochte klinische parameters van de interventiegroep en van de controlegroep. Eveneens recent werden de resultaten gepubliceerd van een RCT (n= 84 patiënten) die de gevolgen van taakdelegatie van specialisten naar diabetesverpleegkundigen onderzocht.9 De zorg van een diabetesverpleegkundige die protocollair handelde, had hetzelfde resultaat als de reguliere zorg door een specialist in samenwerking met een diabetesverpleegkundige - met uitzondering van de cholesterol/HDL-ratio.

In een niet-gerandomiseerd onderzoek in 5 Nederlandse huisartsenpraktijken (n=198 patiënten) daalde het HbA1c significant nadat de driemaandelijkse controles werden overgenomen door een diabetesverpleegkundige. De diastolische bloeddruk, het totale cholesterolgehalte en het triglyceridengehalte verbeterden eveneens, maar deze resultaten waren niet vergelijkbaar met die van de controlegroep.51

Delen en delegeren van zorg

Twee systematische reviews, één RCT en één niet-gecontroleerde trial hadden betrekking op het delen én het delegeren van de zorg. De reviews en de RCT onderzochten de effecten van disease management waarbij het delen en delegeren van taken een belangrijke rol speelt. Het geïncludeerde Nederlandse onderzoek bestudeert de effecten van gedeelde zorg waarbij verpleegkundigen gedelegeerde taken uitvoeren. Het merendeel van de 47 onderzoeken in de reviews was uit de VS afkomstig. De twee literatuuronderzoeken verschillen onderling aanzienlijk. Hoewel recent na elkaar verschenen, hebben zij slechts 4 onderzoeken gemeen.

Reviews

Disease management kan leiden tot een daling van het HbA1c en een verbetering van het zorgproces, zoals bleek uit een ingesloten review van 27 grotendeels Amerikaanse publicaties. De follow-up van de geïncludeerde onderzoeken varieerde tussen 1 en 4 jaar. In 18 van de 19 ingesloten onderzoeken daalde het HbA1c %. Het mediane effect bedroeg -0,5%. Er werd een sterk bewijs gevonden voor de aanname dat meer zorgverleners jaarlijks de fundus controleerden en/of het HbA1c bepaalden. Ook de voetcontrole, het screenen op proteïnurie en het bepalen van het vetspectrum verbeterden. De onderzoekers vonden echter onvoldoende bewijs voor een verbetering van de BMI, de bloeddruk en het lipidengehalte.52

De review uit 2005 (24 publicaties, 6421 patiënten) bevestigde de beperkte invloed van disease management op de bloeddruk en het cholesterol.53 In een meta-analyse van de resultaten van 20 onderzoeken bij 3720 patiënten, bleek disease management te leiden tot een significante daling van het HbA1c met 0,5%. Slechts één van de vijf onderzoeken beschreef een statistisch significante vermindering van de systolische bloeddruk.54 Acht onderzoeken bekeken de effecten op het totale cholesterol of het LDL cholesterol, met in 1 onderzoek een significante daling van het LDL-cholesterol in de interventiegroep.55

RCT’s en andere effectevaluaties

Recent Nederlands niet-gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van gedeelde zorg met taakdelegatie naar een diabetesverpleegkundige behelsde 2 interventies die simultaan in twee verschillende groepen werden toegepast.56 Groep A kreeg uitgebreide ondersteuning van een diabetesverpleegkundige die aan de tweede lijn was gelieerd. Groep B werd beperkt ondersteund, op consultatieve basis. Na afloop van de interventies waren de procesmaten duidelijk verbeterd. De glykemische instelling verbeterde echter niet. Het aantal patiënten met een bloeddruk =150/85 mmHg of een totaal cholesterol =5 mmol/l steeg in beide interventiegroepen significant. Onlangs liet Amerikaans onderzoek het succes zien van een disease-managementprogramma dat was gericht op verlaging van cardiovasculaire risicofactoren (217 patiënten met een HbA1c =8,0 %).57 Het programma werkte met algoritmen om de glucosespiegel te verlagen en cardiovasculaire risicofactoren te verminderen. Het aspirinegebruik was na afloop aanzienlijk hoger in de interventiegroep dan in de controlegroep en het HbA1c en de bloeddruk verschilden significant tussen de beide groepen.

Discussie

De drie reviews over gedeelde zorg laten zien dat deze vorm even effectief kan zijn als de traditionele ziekenhuiszorg en dat transmurale zorg in de eerste lijn het zorgproces verbetert en een significante daling van het HbA1c bevordert. Er zijn slechts beperkte aanwijzingen voor een daling van de bloeddruk en het cholesterol. De niet-gecontroleerde onderzoeken naar de effecten van gedeelde zorg bevestigen deze conclusies. De effecten van gedelegeerde zorg blijken matig en wisselend. De inzet van diabetesverpleegkundigen leidt vooralsnog alleen op korte termijn tot een beter HbA1c. Er is nog onvoldoende bewijs voor een gunstige invloed op het vetspectrum, de bloeddruk of de BMI. De conclusies over de combinatie van delen en delegeren zijn eenduidig: disease management verbetert de glykemische instelling en de wijze waarop de zorg geleverd wordt en heeft mogelijk een positieve invloed op de bloeddruk. Er is echter onvoldoende bewijs voor een effect van disease management op het gewicht en het lipidengehalte.

De conclusies van dit literatuuronderzoek worden door een aantal zaken beperkt. In Nederland is slechts een klein aantal gecontroleerde onderzoeken gedaan naar de gevolgen van delen en delegeren voor de kwaliteit van de diabeteszorg. Een deel van het internationale onderzoek is door de patiëntenselectie, de setting, de financiering en de organisatie van de zorg niet generaliseerbaar en daardoor beperkt van toepassing op de Nederlandse situatie. Er bestaat veel overlap tussen de verschillende reviews en in een deel van de publicaties is de interventie onvoldoende omschreven. Bovendien is de follow-up van de meeste onderzoeken beperkt waardoor effecten op de lange termijn niet duidelijk zijn. Ten slotte wordt in de verschillende onderzoeken slechts zelden één aspect van de zorg bestudeerd. Vaak is het delen en/of delegeren van de zorg gecombineerd met andere interventies, zoals het introduceren van richtlijnen of het geven van feedback. Dat maakt een echt nauwkeurige inschatting van de gevolgen van het delen en delegeren voor de Nederlandse diabeteszorg nog onmogelijk. Een andere beperking is het ontbreken van een formele analyse van de kwaliteit van de ingesloten onderzoeken. Gezien het beperkte aantal Nederlandse RCT’s hebben wij het voornemen laten varen om uitsluitend gerandomiseerde onderzoeken of reviews van gerandomiseerde onderzoeken op te nemen en hebben wij besloten zo veel mogelijk relevant onderzoeksmateriaal te includeren.

Onze conclusie dat het delen en delegeren van zorgtaken niet vanzelfsprekend het cardiovasculaire risico voor diabetespatiënten vermindert, staat niet op zichzelf. Een Cochrane-review over de substitutie van artsen door verpleegkundigen liet zien dat goed getrainde verpleegkundigen de zorg door artsen konden evenaren.58 Het aantal onderzoeken met voldoende power om de gelijkwaardigheid van de zorg aan te tonen was echter uiterst beperkt. Het feit dat verbeteringen na taakdelegatie niet obligaat zijn, wordt nog eens onderstreept door een recente Engelse review naar de effecten van disease management door verpleegkundigen bij patiënten met COPD. Er bestond onvoldoende bewijs voor de wijdverspreide implementatie van deze interventie.59

Op dit moment is niet aangetoond dat het delen en delegeren van zorgtaken een belangrijke bijdrage levert aan het verlagen van het cardiovasculair risico voor patiënten met diabetes. Wellicht zijn de verwachtingen in dat opzicht te hoog gespannen. Het verdient dan ook aanbeveling de gevolgen van de nieuwe zorgmodellen voor de kwaliteit van de diabeteszorg de komende jaren nauwkeurig te volgen (gecontroleerde opzet!) en waar nodig het proces van zorgvernieuwing bij te sturen. In de literatuur wordt regelmatig gewezen op het onvermogen van clinici een therapie op tijd aan te passen.60,61 Deze klinische inertie62 verklaart wellicht deels het beperkte succes van de zorgprogramma’s. Gezien het verband tussen klinische inertie en de uitkomst van de zorg lijkt het verstandig om bij de introductie van nieuwe zorgconcepten ruim aandacht te schenken aan het tijdig en in voldoende dosering voorschrijven van geneesmiddelen die het cardiovasculaire risico van patiënten beperken.

Conclusie

De ingesloten reviews en overige effectevaluaties laten zien dat gedeelde en/of gedelegeerde diabeteszorg het zorgproces en de glykemische instelling verbetert. Delen of delegeren van zorg vermindert de overige cardiovasculaire risicofactoren niet. Ook disease management is geen panacee voor de noodzakelijke optimalisering van de diabeteszorg.