Niet alle huisartsen hebben de praktijkorganisatie om optimale diabeteszorg te leveren

Inleiding

De overgrote meerderheid van de Nederlandse patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) wordt in de eerste lijn behandeld.1 De kwaliteit van zorg in de eerste lijn blijkt even goed en zelfs beter dan de tweedelijns zorg, maar alleen in praktijken die een systeem hebben waarmee zij alle DM2-patiënten kunnen oproepen en monitoren.23 Omdat een strikte glykemische en cardiovasculaire controle het risico op complicaties fors vermindert, staan huisartsen voor de uitdaging om het groeiende aantal DM2-patiënten nauwgezet te volgen.45 Deze evidence-based behandeling, die door de richtlijnen wordt aanbevolen, vereist een gedegen organisatie van de praktijk en van de diabeteszorg. Om goede diabeteszorg te kunnen leveren, moet de huisartsenpraktijk aan een aantal vereisten voldoen. Noodzakelijk zijn een systeem om patiënten op te roepen en een gestructureerde samenwerking met de tweede lijn.4678 Reviews laten zien dat ook de aanwezigheid van een praktijkondersteuner, in combinatie met patiënteneducatie, de zorg kan verbeteren, al is het effect hiervan op de bloeddruk en de lipidenwaarden niet heel duidelijk.89 Verder is van belang dat de praktijk een systeem heeft voor opportunistische screening van patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van DM2. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beveelt die screening aan, omdat zij bij dit type patiënt waarschijnlijk kosteneffectief is.410 Samenwerking met een diabetesdienst (inclusief oproepsysteem) lijkt te kunnen leiden tot betere glykemische controle bij slecht gereguleerde patiënten.6811 Daarnaast kan ook de inzet van een praktijkconsulent de preventie van hart- en vaatziekten (inclusief diabetes) verbeteren, zoals Nederlands onderzoek heeft aangetoond.12 En ten slotte bepleiten diverse richtlijnen het instellen van diabetesspreekuren en disease management, al hebben deze maatregelen niet altijd evenveel effect op de kwaliteit van de zorg.91314 In 2006 is in Nederland marktwerking in de zorg geïntroduceerd, en diabetes is – als volksziekte in opkomst – een speerpunt geworden in het beleid van zorgverzekeraars en overheid.15 Eerstgenoemden geven de huisarts een financiële stimulans wanneer die gestructureerde zorg levert, en de overheid heeft deze strategie omarmd. Samen stimuleren zij de huisarts om kritisch naar de organisatie van zijn praktijk te kijken. Wij hebben onderzocht hoe de Nederlandse huisartsen hun diabeteszorg georganiseerd hebben, en in hoeverre hun praktijkvoering voldoet aan de evidence-based richtlijnen en de structuur die overheid en verzekeraars verlangen. Daarnaast probeerden wij te achterhalen welke determinanten bepalen hoe zij de diabeteszorg structureren.

Methode

Onderzoekspopulatie

Wij selecteerden ongeveer de helft (n = 3848) van alle Nederlandse huisartsen willekeurig uit de huisartsendatabase van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. De geselecteerde huisartsen ontvingen begin 2005 een vragenlijst, die zij anoniem konden beantwoorden. Wie hierop niet reageerde kreeg na 2 respectievelijk 4 weken een herinnering (na 4 weken inclusief een nieuwe vragenlijst).

Vragenlijst

Om ons te verzekeren van face validity lieten wij de vragenlijst ontwikkelen door de drie huisarts-auteurs met meer dan gemiddelde kennis van diabetes. De lijst bevatte veertig vragen, verdeeld over vier hoofdstukken: huisarts, praktijk, organisatie van de diabeteszorg en samenwerking met zorgverleners buiten de praktijk. De meest relevante items zijn weergegeven in tabel 1. De lijst bevatte een aantal ja-neevragen, maar in de meeste gevallen hebben we meerkeuzevragen gebruikt. Als een vragenlijst niet volledig was ingevuld, hebben wij de wél beantwoorde vragen gebruikt voor de analyse.

Structuur Index

Op basis van de aanbevelingen van de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2, internationale richtlijnen en wetenschappelijk onderzoek hebben wij een samengestelde maat ontwikkeld, de Structuur Index (SI), die aangeeft in hoeverre de huisartsen hun praktijkorganisatie hebben gestructureerd om optimale diabeteszorg te kunnen verlenen.3489 Volgens de richtlijnen is ‘optimale diabeteszorg’ passende zorg voor de individuele diabetespatiënt. De SI gaat uit van de aanwezigheid van zes kenmerken in de praktijkorganisatie: [1] een oproepsysteem, [2] een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige, [3] een samenwerkingsprotocol met de tweede lijn, [4] systematische opportunistische screening, [5] een computerregistratiesysteem en [6] steun van een diabetesdienst. ‘Samenwerkingsprotocol met de tweede lijn’ houdt in dat de huisarts en het ziekenhuis structurele afspraken hebben gemaakt, bijvoorbeeld over streefwaarden en medicatie, over verwijzing en terugverwijzing of over scholing. Onder ‘steun van een diabetesdienst’ verstaan wij elke activiteit waarvoor de huisarts een beroep doet op de diabetesdienst, zoals het oproepen van de patiënt, driemaandelijkse controle, jaarcontrole, educatie, enzovoort. Met behulp van Pearson- en Spearman-correlatiecoëfficiënten hebben wij de associaties tussen deze zes kenmerken gekwantificeerd. De significante coëfficiënten waren zwak, lopend van –0,19 tot 0,37. Het sterkst gecorreleerd (0,37; p &lt 0,001) waren samenwerking met een diabetesdienst en de aanwezigheid van een oproepsysteem in een en dezelfde praktijk. Daarnaast voerden wij een factoranalyse uit om te bekijken in hoeverre de SI met een kleiner aantal variabelen (factoren) zou toekunnen. Wij deden dit in drie stappen. In een ‘verkennende’ factoranalyse vonden wij twee factoren met eigenwaarden groter dan 1,0, die samen 44% (25% en 19%) van de geobserveerde variantie verklaarden. Op deze factoren voerden wij orthogonale geometrische rotatie uit (varimaxrotatie). En als derde stap interpreteerden wij de uitkomst door de positieve en negatieve kenmerken te bepalen die aan de factoren waren toebedeeld. Factor 1 had twee kenmerken met sterke factorladingen: oproepsysteem en diabetesdienst (0,826 en 0,807). Factor 2 had zeer zwakke ladingen voor oproepsysteem en diabetesdienst (0,114 en –0,151), en matige ladingen voor de andere vier kenmerken (screening 0,374, samenwerkingsprotocol met tweede lijn 0,524, computerregistratiesysteem 0,568, praktijkondersteuner en/of diabetesverpleegkundige 0,704). Voor het scoresysteem van de SI hebben we de diverse factorladingen gebruikt, naar rato afgerond. Oproepsysteem, diabetesdienst en praktijkondersteuner en/of diabetesverpleegkundige scoren elk 1 punt; computerregistratiesysteem, screening en samenwerkingsprotocol met de tweede lijn scoren elk 0,5 punt. De SI reikt dus van 0 tot maximaal 4,5. Op basis van de procentuele verdeling van de uitslag kan men een SI van 1 of lager interpreteren als achterhoede, een SI van 1,5 tot en met 3 als middenmoot en een SI van 3,5 of hoger als kopgroep. Deze verdeling geeft de onderlinge verhoudingen weer tussen de huisartsen die meer of minder structuurkenmerken in hun praktijkorganisatie aanwezig hebben om optimale diabeteszorg te kunnen verlenen.

Analyse

We hebben de data-analyse uitgevoerd met behulp van SPSS 12.0.1. De kenmerken van de huisartsen en de praktijken zijn weergegeven als percentages of gemiddelden. De representativiteit van de onderzoekspopulatie hebben wij gecontroleerd door haar te vergelijken met gegevens van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL).16 Nadat wij hadden nagegaan of er eventueel sterke correlaties bestonden tussen bepaalde huisarts- en praktijkkenmerken en op deze kenmerken een univariate lineaire regressieanalyse hadden uitgevoerd, hebben we een stepwise multivariate lineaire regressieanalyse uitgevoerd om de onafhankelijke associaties tussen significante huisarts- en praktijkkenmerken en de SI te bepalen.

Resultaten

In totaal retourneerden 1621 huisartsen de vragenlijst, een respons van 42%. Van de respondenten was 76% man en de gemiddelde praktijkervaring was 18 jaar. Ongeveer 40% werkte in een solopraktijk en 35% was huisartsopleider. Drieënveertig procent had een praktijkondersteuner in dienst, ongeveer 13% een diabetesverpleegkundige en 12% beide. De kenmerken van de deelnemende huisartsen en praktijken kwamen grotendeels overeen met die van de Nederlandse huisartsenpopulatie (tabel 2).15

De gemiddelde praktijkgrootte was 2750 patiënten, onder wie zich gemiddeld 96 DM2-patiënten bevonden, een prevalentie 3,5%. Bijna alle praktijken documenteerden hun diabetespatiënten in een computerregistratiesysteem. Een kwart van de praktijken had een oproepsysteem, georganiseerd door de praktijk zelf of door een diabetesdienst. De helft van de praktijken had een programma voor diabetesscreening en 67% van de huisartsen werkte in praktijken waar een diabetesspreekuur gehouden werd, meestal door een praktijkondersteuner (63%). Een derde van de huisartsen delegeerde taken aan een diabetesdienst en een vijfde had een samenwerkingsprotocol met de tweede lijn. Meer dan 90% van de huisartsen en praktijkondersteuners had in de laatste 3 jaar deelgenomen aan diabetesnascholingen (tabel 3). De gemiddelde SI was 2,1, met een standaarddeviatie (SD) van 0,9. Slechts weinig huisartsenpraktijken (10%) hadden voldoende structuurkenmerken om optimale diabeteszorg te kunnen leveren. Het gros (75%) bevond zich de middenmoot die lager scoorde en 15% van de huisartsen vormde een achterhoede (tabel 4).

Omdat uit de correlatieanalyse bleek dat leeftijd sterk samenhangt met aantal jaren praktijkervaring (r² = 0,919), hebben we de variabele leeftijd in de univariate regressieanalyse buiten beschouwing gelaten. In de univariate analyse bleek een aantal variabelen (geslacht van de huisarts, diabetesnascholing van de huisarts, totaal aantal patiënten per fte en aantal DM2-patiënten per fte) niet significant geassocieerd met de SI, en in de multivariate regressieanalyse bleek dit ook te gelden voor de variabelen praktijktype (solo, duo, groepspraktijk of gezondheidscentrum) en locatie in een achterstandswijk. Vier variabelen bleken in de multivariate regressieanalyse wél significant samen te hangen met de SI. Ten eerste hadden opleidingspraktijken een significant hogere SI dan praktijken die niet deelnamen aan een huisartsenopleiding. Ten tweede scoorden praktijken die zelf insulinetherapie aanboden, hoger dan praktijken die hun patiënten naar de specialist stuurden. Ten derde deden huisartsen op het (verstedelijkt) platteland het beter dan huisartsen in de stad. En ten vierde bleek het aantal jaren praktijkervaring van de huisarts negatief samen te hangen met de SI.

Beschouwing

In dit cross-sectionele onderzoek blijkt dat driekwart van de Nederlandse huisartsen in de middenmoot zit wat betreft de structuur van hun praktijkorganisatie voor een zo goed mogelijke evidence-based diabeteszorg. Het resterende deel zit voor 15% in de achterhoede en voor ruim 10% in de kopgroep. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 217 benadrukt al sinds zijn eerste verschijnen in 1989 de noodzaak van structuur in de diabeteszorg. Ons onderzoek laat zien dat aan die structuur nog wel wat te verbeteren valt. Veel praktijken hebben nog steeds geen oproepsysteem en geen formeel samenwerkingsprotocol met de tweede lijn. De bereidheid om de dagelijkse praktijk te veranderen en aan te passen aan richtlijnen en protocollen verschilt nogal. Een Engels onderzoek vond dat praktijken die geen gestructureerde diabeteszorg aanbieden gemiddeld minder patiënten en een hogere prevalentie van diabetes mellitus hebben dan praktijken die dit wel doen.18 Aantal patiënten en DM2-prevalentie waren in ons onderzoek echter niet geassocieerd met een niet-optimale organisatie van de zorg aan DM2-patiënten. Wij vonden een duidelijk verband tussen opleidingspraktijken enerzijds en een hogere SI anderzijds. De opleidingspraktijken zijn verbonden met universiteiten en krijgen daardoor waarschijnlijk meer impulsen om hun werkwijze te structureren. In 2005 was 18% van de Nederlandse huisartsen erkend als opleider,19 in onze populatie gold dat voor 35%. Dit kan een overschatting van de SI tot gevolg hebben, en dan zou de structuur van de diabeteszorg in werkelijkheid dus minder goed zijn dan wij vonden. Dat de praktijken die zelf insulinetherapie aanbieden een significant hogere SI hebben dan praktijken die daarvoor de tweede lijn inschakelen, kan komen doordat aanbieden van de therapie een gestructureerde werkwijze en dito praktijkorganisatie vergt. Dat de praktijkorganisatie van ervaren huisartsen in ons onderzoek niet zo gestructureerd was als die van minder ervaren huisartsen is mogelijk te verklaren uit het feit dat de organisatorische eisen die diabeteszorg stelt pas in de laatste decennia op de agenda zijn komen te staan. Deze huisartsen hebben in die periode geen veranderingen meer doorgevoerd. Dat praktijken op het (verstedelijkte) platteland een hogere SI hebben dan praktijken in de stad kunnen we niet verklaren. Ons onderzoek heeft beperkingen. Ten eerste berust het op vragenlijsten, en de neiging om sociaal wenselijke antwoorden te geven kan hebben geleid tot overschatting van de kwaliteit van de diabeteszorg. Daarnaast is het percentage dat niet gerespondeerd heeft behoorlijk hoog. Omdat de vragenlijsten anoniem waren, konden wij geen non-responderanalyse uitvoeren. Het zou kunnen dat vooral gemotiveerde huisartsen met extra interesse in diabetes meegedaan hebben. Aan de andere kant was de representativiteit van de respondenten goed, behalve dan dat het aantal huisartsopleiders in onze onderzoekspopulatie bovengemiddeld was. De prevalentie van DM2 in de deelnemende praktijken was 3,5%, ongeveer even groot als de prevalentie van bekende DM2-gevallen in Nederland.20 Dit suggereert dat de case finding in de groep respondenten ongeveer gelijk was aan die in de groep niet-respondenten, en dat maakt selectiebias onwaarschijnlijk. Een tweede beperking is dat de SI een niet-gevalideerde score is. Voor zover ons bekend bestaat er geen gevalideerd scoringsinstrument om de mate van structuur in de diabeteszorg vast te leggen. Wel is de SI gebaseerd op de aanbevelingen van belangrijke diabetesrichtlijnen en heeft zij een goede face validity. De correlatiecoëfficiënten en de factoranalyse van de zes kenmerken waarop de index stoelt, laten zien dat het een betrouwbare maat is. Elke indeling op basis van de SI-kenmerken zal echter enigszins arbitrair zijn. Wij hebben onze classificatie in achterhoede, middengroep en kopgroep gebaseerd op de distributie van de SI over de huisartsen (tabel 4). De groepen die een SI van 1 of lager dan wel 3,5 of hoger scoorden, waren klein. De grootste groep heeft een SI van 1,5 tot en met 3. De praktijkorganisatie in deze praktijken is voor een deel conform de richtlijnen, maar er is ruimte voor verbetering. Een laatste beperking is, dat wij de mening van de diabetespatiënt niet betrokken hebben bij dit onderzoek. Omdat mensen steeds hogere eisen stellen aan het niveau van de zorg, en de betrokkenheid van de patiënt juist in de diabeteszorg van groot belang is, zal toekomstig onderzoek ook andere onderdelen van de organisatie van de diabeteszorg in beschouwing moeten nemen.21 Concluderend: in 2005 behoorde driekwart van de huisartsen tot de middengroep voor wat betreft het structureren van de organisatie van de diabeteszorg overeenkomstig de aanbevelingen uit de richtlijnen, terwijl 15% in de achterhoede zat. De Nederlandse overheid en de zorgverzekeraars gaan ervan uit dat goede diabeteszorg afhankelijk is van een goede organisatie. Vanaf begin 2006 hebben zij organisatorische veranderingen aangemoedigd door financiële stimuli aan te bieden. Over de effecten van zulke stimuli is weinig gepubliceerd.22 Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of dit beleid het beoogde effect heeft gehad. De onderzoekers zouden ook het oordeel van de patiënten daarin moeten betrekken, door hen te vragen hoe zij denken dat de diabeteszorg het best georganiseerd kan worden. Onderzoek naar belemmerende en bevorderende factoren voor het structureren van de diabeteszorg organisatie door huisartsen kan duidelijk maken waarop interventies zich zouden moeten richten.