Tante Sjaan en de huisarts

Openingslezing ‘Patiëntveiligheid en ouderen’

Rob van Marum, klinisch geriater UMC Utrecht, leidt de dag in met enkele feiten over de zorg voor ouderen. Hij stelt dat er specifieke problemen zijn bij ouderen rond het geneesmiddelengebruik. Vaak slikken ze diverse medicijnen tegelijkertijd uit verschillende richtlijnen die onafhankelijk van elkaar worden toegepast. Bovendien zijn deze richtlijnen vaak gebaseerd op onderzoeken waaruit ouderen zijn geëxcludeerd maar waarvan de conclusies vervolgens wel naar hen worden geëxtrapoleerd. Bovendien geven volgens Van Marum RCT’s ons geen antwoord op de problematiek van ouderen, omdat bij hen meer individualisering wenselijk is. Het NIVEL-rapport over patiëntveiligheidNoot 1 geeft twee definities:

• Onder patiëntveiligheid wordt verstaan: het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
• Onder onbedoelde schade wordt een onbedoelde uitkomst verstaan die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt van zodanige ernst dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperkingen en/of een verlengd verblijf in een zorginstelling of overlijden.

Ouderen vormen om diverse redenen een risicogroep. Er is sprake van fysiologische veroudering (spiermassa, nierfunctie, flexibiliteit, balans) en er zijn intrinsieke factoren (parkinsonisme, verminderde cognitie, visusstoornissen, hartritme- en geleidingsstoornissen et cetera). Dat alles geeft een verminderde effectiviteit van de homeostatische regelmechanismen en dus kwetsbaarheid. Vallen is bijvoorbeeld oorzaak nummer 1 bij de sterfgevallen door ongelukken onder 65-plussers; 25 procent overlijdt binnen een jaar; 25 procent is permanent invalide. Verder is inmiddels genoegzaam bekend dat er nogal wat fouten worden gemaakt bij de medicatie. Ouderen zijn ook daarbij weer extra kwetsbaar. Niet alleen omdat ze ‘veelgebruikers’ zijn, maar ook omdat zij meer problemen hebben bij het innemen. Zo zijn ouderen uitgegroeid tot een groep patiënten bij wie het ‘gevaarlijk wordt om in handen van medici te vallen’.

Workshop:‘Triage, kunst of kunde?’

Paul Giesen, huisarts-onderzoeker UMC St Radboud Nijmegen, stond aan de wieg van de huisartsenposten en doet nog steeds veel onderzoek naar manieren waarop de hulpverlening in de posten kan worden verbeterd. In zijn workshop gaat hij in op de kwaliteit van de telefonische triage bij ouderen. Onder U1 in de huisartsenposten vallen vooral meldingen van ouderen met hart- en longklachten. Ook bij de visites vanuit de huisartsenpost gaat het vooral om ouderen. Triage is niet alleen het bepalen van de urgentie, maar ook het beslissen welk vervolgtraject moet worden ingesteld. ‘Hoe efficiënt is telefonische triage eigenlijk?’, vraagt Giesen zich af. ‘Patiënten die niet tevreden zijn over het verloop van het gesprek, zoeken hun eigen weg: ze gaan alsnog naar de huisartsenpost of zelfs naar het ziekenhuis.’ Problemen aan de hand van de triagiste zijn:

• Ze houdt te weinig rekening met de verwachtingen van de patiënt.
• Ze gaat te vaak af op haar gevoel en te weinig op de feiten.
• Ze is onvoldoende op de hoogte van zeldzame aandoeningen en van een afwijkend beloop bij ‘gewone’ aandoeningen. Hierdoor is er vaak een onderschatting van de urgentie.

Kortom: zéker bij ouderen is de telefonische triage vaak onveilig. Een oplossing kan zijn het inschakelen van een regiearts als extra ‘veiligheidsfilter’. Deze regiearts beoordeelt de triage, doet eventueel een tweede check van de urgentie en neemt bij ingewikkelde gevallen het gesprek over. Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal visites afneemt als er een regiearts is en ook is de autorisatietijd korter. Patiënten beoordelen de zorg positiever en de triagiste leert meer. Een regiearts is ‘rendabel’ als hij vier tot zes triagisten begeleidt. Maar het belangrijkste is dat de veiligheid toeneemt.

De zaal krijgt vervolgens gelegenheid om vragen te stellen. Zoals: ‘Moeten triagisten geen opleiding krijgen op hbo-niveau?’ Dat ontkent Giesen: ‘Het gaat om blinde vlekken; artsen hebben die zelf ook. Daarom is dat extra veiligheidsfilter nodig.’ ‘Maar je kunt triagisten toch trainen in hun gesprekstechnieken? Ze beginnen nu te snel aan de afhandeling van hun vragenlijstje.’ Dat mag zo zijn, maar uit onderzoek blijkt dat huisartsen zelf de gespreksafhandeling niet beter doen. Een trend die zich in de vraagstelling aftekent is dat de aanwezigen overtuigd raken van het nut van de arts aan de telefoon. ‘Vroeger zou de assistente mij ook vragen om terug te bellen. Ik heb het gevoel dat ze nu veel te veel doorvraagt en dat kost ontzettend veel tijd. En vaak krijg ik nu toch nog patiënten in de spreekkamer van wie ik denk: dat had ik zelf wel telefonisch kunnen afhandelen.’

Giesen sluit de workshop af met zijn conclusies:

• triage kan van levensbelang zijn;
• triage filtert de realiteit;
• het geven van feedback op triage is essentieel!

Workshop: De vallende oudere

Workshopleidster Yvonne Schoon, klinisch geriater UMC St Radboud Nijmegen, stelt dat de huisarts slechts bekend is met eenderde van de valincidenten en bij dementie slechts met 13 procent! Het aantal valincidenten zal alleen maar toenemen door de vergrijzing en vooral de toename van het aantal oudste ouderen. Naar schatting zijn er in Nederland 700.000 valincidenten per jaar (29.000 in en om het huis), waarvan er 66.000 in de SEH belanden. Met de 14.000 jaarlijkse heupfracturen is een bedrag van € 128 miljoen gemoeid. Van de thuiswonende 65-plussers valt 30 procent 1 keer per jaar en 15 procent 2 keer of vaker. In verzorgingshuizen en vooral ziekenhuizen zijn die cijfers veel hoger. Voor de ouderen vormt vallen een wezenlijk probleem: hun valangst neemt toe, evenals hun immobiliteit en daardoor zie je een afname van de ADL. ‘Ze komen in een vicieuze cirkel terecht: ze gaan minder bewegen, daardoor neemt hun spierkracht af en dat verhoogt het valrisico, waardoor ze weer minder gaan bewegen et cetera’, aldus Schoon. Maar ook bij mantelzorgers neemt de angst toe. Wat betreft de risicofactoren voor herhaling zijn de voorspellers:

• eerdere val;
• verminderde mobiliteit (loopstoornis).

Andere risicofactoren zijn bijvoorbeeld gebruik van psychofarmaca, gewrichtsaandoeningen, visusstoornissen, urine-incontinentie, Parkinson, duizeligheid, vrouwelijk geslacht en nog vele meer.

De aanwezigen onderkennen het probleem, maar vragen zich bovenal af wat je moet doen als een patiënt eenmaal gevallen is. ‘Kan daar geen standaard voor komen?’ Een standaard komt er niet, maar wel een verdiepingsmodule.¹ Vooruitlopend daarop volgen we de casus van ‘tante Sjaan’ die is gevallen. In de acute situatie zijn dan de volgende aspecten van belang:

• Is er letsel?
• Wat was de aanleiding/omstandigheid van de val?
• Wat ging aan de val vooraf?
• Wat is de medische voorgeschiedenis (medicatie)?
• Kan de patiënt (alleen) thuisblijven?

Vanuit de zaal komt de vraag of in zo’n situatie de ABCDE-methodiek niet moet worden gevolgd. Dat is inderdaad heel nuttig. Als het gaat om een telefonische melding is het bovendien aan te raden om een U1-urgentie te overwegen: ‘Ouderen koelen heel snel af en weten soms niet of er verlies van bewustzijn is geweest. Ze liggen vaak al uren op de grond.’ In een niet-acute situatie kan de huisarts enkele onderzoeken doen, bijvoorbeeld een visustest, een ECG; een duizeligheids- en een cognitief onderzoek. In de Nijmeegse ‘Valpoli’ wordt een zeer uitgebreide vragenlijst gehanteerd. Daar wordt ook gekeken naar een goede aanpak om herhaling te voorkomen, waaronder aanpassing van de medicatie en visuscorrectie, maar ook het veiliger maken van de omgeving. Een ‘multifactoriële aanpak’ is daarbij het meest succesvol. Yvonne Schoon: ‘Accepteer niet dat iemand maar in een rolstoel gaat zitten. Train de spierkracht! Vallen is niet normaal en is dus niet iets wat “hoort bij het ouder worden”. Een systematische aanpak helpt!’ Ze bepleit dat de aanwezigen allemaal een workshop in hun hagro organiseren met behulp van de verdiepingsmodule.¹

Workshop: Therapietrouw op leeftijd

Ongeveer de helft van de patiënten neemt hun medicijnen niet dagelijks of niet op de goede manier in. Volgens workshopleidster Jozien Bensing, directeur NIVEL en hoogleraar Gezondheidspsychologie Universiteit Utrecht, is dit: ‘Een fascinerend probleem waaraan u als huisarts heel veel kunt verbeteren maar ook verpesten!’ Ook deze workshop begint met wat cijfers. De huisarts geeft aan 90 procent van de 80-plussers medicijnen mee. In totaal zijn dat 20 tot 35 recepten per jaar en het gaat om 6 tot 7 verschillende middelen per patiënt. Bijkomend probleem is: ‘Nu we allemaal generiek zijn gaan voorschrijven, zijn het allemaal dezelfde soort witte pilletjes.’ Dat bevordert verwarring bij het innemen. Het is goed als de huisarts zich realiseert dat de oudere patiënt extra problemen heeft, te weten:

• afnemend gehoor: ze verstaan je gewoon niet!
• langzamere cognitie: je gewone tempo wordt niet begrepen;
• slechter geheugen: heb ik die pillen nu wel of niet ingenomen?
• moeite met het erkennen van de achteruitgang;
• gebrek aan assertiviteit (dus ze zeggen niet dat ze je niet verstaan).

‘Nu de huisarts niet meer bij de patiënt thuis komt, ziet hij niet meer of het daar verslechtert. Bovendien is de achteruitgang bij de patiënt ook voor de huisarts verraderlijk sluipend’, stelt Bensing.

Onderzoek wijst uit dat in de spreekkamer zelden wordt gesproken over problemen bij het medicijngebruik en bijna nooit op initiatief van de huisarts. ‘Dus artsen hebben geen flauw idee of een behandeling al dan niet aanslaat.’ Opmerkelijk is dat juist bij ouderen eventuele problemen met medicijngebruik nog minder worden besproken. Bovendien komt bij hen in de meerderheid van de consulten de leefstijl niet aan de orde (bij jongeren gebeurt dit veel vaker). In een filmpje zien de aanwezigen een patiënte die desgevraagd zegt dat het goed gaat met de inname van haar medicijnen. Maar als de huisarts doorvraagt, blijkt dat ze haar hypertensie voornamelijk bestrijdt met thee getrokken van peterselie… Doordat de huisarts zorgt voor een oordeelvrije houding, vertelt de patiënte uiteindelijk toch hoe het zit.

De huisarts heeft invloed op de therapietrouw, zo is in onderzoek aangetoond. Daarbij blijkt het hebben van een vertrouwensrelatie essentieel. Dit wordt onderstreept met een filmpje waarin een jonge patiënte ‘breekt’ als ze afsluit met: ‘Er is niets zo vernederend als een vraag stellen en van je huisarts het gevoel te krijgen dat je iets doms zegt. Dan vraag ik liever helemaal niets meer.’ ‘Goed medicijngebruik begint in de spreekkamer’, aldus Bensing. Ze doelt daarbij op:

• Voorkómen van therapieontrouw: de huisarts moet alert zijn op de acceptatie van de behandeling. Laat de patiënt dus wennen aan het idee, bied ruimte voor weerstand en voor de ideeën van de patiënt. Als de patiënt het niet eens is met de behandeling, bied dan de mogelijkheid van een vervolgconsult.
• Opsporen van therapieontrouw: de huisarts moet alert zijn op hoe de behandeling wordt ervaren en hoe het medicijngebruik wordt uitgevoerd in een ‘schuld- en schaamtevrije situatie’.

Uit de zaal komen een paar tips die kunnen bijdragen aan de therapietrouw van de patiënt:

• probeer zo voor te schrijven dat alle medicijnen op één of twee momenten op de dag kunnen worden ingenomen;
• leg de patiënt goed uit waaróm ze een specifiek medicijn moeten gebruiken;
• gebruik je POH; de drempel is bij haar lager voor de patiënt;
• als je het in tien consulten echt goed hebt gedaan, geef jezelf dan een beloning.

Bensing zelf sluit ook af met een tip: ‘Therapietrouw: hou het simpel en praat erover met uw patiënt!’

Workshop: Veilig Incident Melden

Het gaat hier om een variatie op een workshop die is gegeven tijdens het NPA-Congres eerder dit jaar. In de praktijk heeft hiervan al verslag gedaan in april (Huisarts Wet 2008;51(4):nhg-38/40)

Slotlezing: Hier werk je veilig, of je werkt hier niet!

Rein Willems, CDA-senator Eerste Kamer, heeft vele jaren van zijn werkzame leven doorgebracht bij Shell, waar hij nadrukkelijk te maken had met de veiligheidsmaatregelen in dat bedrijf. Hij stelt: ‘Er gaat van alles mis, maar waar heel veel winst valt te halen zijn de bijna-fouten. Bij Shell is daarop ingestoken, en dat gaf een significante verbetering van de veiligheid.’ Het Sneller Beter Team heeft gesprekken gehad met de hele zorgsector, en de bevindingen waren:

• veiligheid wordt niet gemanaged;
• er is een gebrekkige incidentenregistratie;
• er zijn geen duidelijke verantwoordelijkheden;
• er is een gesloten bedrijfscultuur met weinig bereidheid om te leren, vooral niet als het gaat om leren van andere vakgebieden.

Maar er zijn ook positieve kanten. Zorginstellingen zijn vaak ‘Centers of excellence waar zeer gemotiveerde mensen werken voor de gezondheid van hun patiënten, met de spirit of a winning team’. Vanaf 1 januari 2008 hebben ziekenhuizen een gecertificeerd veiligheidssysteem (of ze moeten dat hebben). Willems bepleit met klem veiligheidsmanagement door huisartsen, want: ‘Fouten blijven gemaakt worden, maar u heeft dan een systeem waarmee u aantoonbaar uw risico’s analyseert en aanpakt. Dat kan u heel veel geld besparen als het gaat komen tot schadeclaims!’ Een goede melding van fouten en bijna-fouten komt alleen van de grond als er sprake is van een veilige omgeving. Willems illustreert het belang daarvan met een verhaal over een van de suborganisaties van Shell waar maar heel weinig incidenten werden gemeld. ‘We dachten toen niet dat alles daar heel goed ging. We dachten dat ze hun incidenten niet meldden!’ Er is een ‘ladder naar een betere veiligheidscultuur’ waarbij je je gaandeweg een veiliger manier van denken en werken eigen maakt. Het veiligheidsmanagementsysteem is opgezet voor en door medewerkers; het is dan ook essentieel dat je elkaar ‘helpt’. ‘Maar’, stelt Willems, ‘pas wel op, want c’est le ton qui fait la musique!’ Hij voelt er niet voor om meteen het veiligheidsmanagementsysteem voor huisartsen wettelijk te verplichten. ‘Je ziet dat mensen hun verantwoordelijkheid nemen. Ziekenhuizen zijn al heel ver en ook in de huisartsenpraktijk zal dit op eigen initiatief van de grond komen. Bij medicatievoorschriften – een terrein waar veel fouten gemaakt worden – gebeurt al heel veel om het aantal missers te reduceren.’ Volgens Willems kan de huisarts er op termijn niet onderuit om een veiligheidsmanagementsysteem op te zetten in zijn praktijk. ‘Uw patiënt wordt steeds mondiger en zal het er niet meer bij laten zitten als u een fout maakt. Een goed systeem kan dan uw redding zijn!’

Daarmee is een einde gekomen aan deze Asklepiondag, die door de deelnemers ‘leuk en nuttig’ werd gevonden. Liesbeth van der Jagt sluit de dag af en wijst op de Asklepion-Leergangen die binnenkort van start gaan (zie ook pag. nhg-65). Tijdens de borrel praten de aanwezigen nog even na, voor ze aan de terugtocht naar huis beginnen, waar ze hopelijk veilig aankomen!

Ans Stalenhoef, eindredacteur In de praktijk