Iedereen met diabetes heeft recht op bloeddrukverlaging

Inleiding

Verhoogde bloeddruk is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten bij mensen met diabetes type 2.1 Internationale richtlijnen bevelen een bloeddrukverlagende behandeling aan bij diabetespatiënten met een bloeddruk boven de 130/80 mmHg. Het streven is een bloeddruk onder de 130/80 mmHg. Voor mensen zonder diabetes gelden andere grenswaarden, namelijk 140/90 mmHg.2 De aanbevelingen berusten voor een belangrijk deel op cohortonderzoeken en gepoolde gegevens van gerandomiseerde trials. Daaruit blijkt dat een bloeddruk tussen de 115/75 en 185/115 mmHg continu rechtevenredig gerelateerd is aan het cardiovasculaire risico.3 De systolische bloeddruk lijkt daarbij zwaarder te wegen dan de diastolische bloeddruk. Dit zien we terug in de Nederlandse richtlijn, die 140 mmHg systolisch hanteert als algemene drempel voor en doel van bloeddrukbehandeling.45 De Nederlandse richtlijn adviseert geen afwijkende grenswaarden voor mensen met diabetes en is daarmee niet in overeenstemming met internationale aanbevelingen.

Bloeddrukverlagende behandeling voor iedereen?

Een bloeddrukverlagende behandeling vermindert het risico op hart- en vaatziekten bij mensen met type 2 diabetes en een verhoogde bloeddruk, dat is bekend. Sterker: er zijn aanwijzingen dat een verlaging van ieder willekeurig bloeddrukniveau de gezondheid van patiënten met diabetes kan verbeteren. In de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) bleek dat elke 10 mmHg daling van de systolische bloeddruk de kans op een hartinfarct met 12% verminderde, en de kans op een beroerte met 19%. Tot onder de 120 mmHg vond men geen grens waaronder deze relatie verdween.6

Op basis van deze gegevens ligt het voor de hand om iedereen met diabetes standaard een bloeddrukverlagende behandeling aan te bieden. Het is echter belangrijk om deze aanname eerst te toetsen in een gerandomiseerd onderzoek. Waarnemingen op grond van pooling van behandelde en onbehandelde patiënten vormen immers geen onomstotelijk bewijs voor causaliteit. Vorig jaar werd het ADVANCE onderzoek gepubliceerd. ADVANCE is een acroniem voor Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation. Dit onderzoek beoordeelde het effect van een standaard bloeddrukbehandeling bij mensen met type 2 diabetes.7 Het betrof een dubbelblind gecontroleerd internationaal onderzoek naar het effect van de gefixeerde ACE-remmer-diureticumcombinatie perindoril-indapamide op vasculaire uitkomsten bij 11.140 mensen met diabetes type 2. Het onderzoek stelde geen eisen aan de hoogte van de uitgangsbloeddruk of het gebruik van bestaande bloeddrukverlagende behandeling (met uitzondering van thiazidediuretica).

Bij aanvang van het onderzoek was de bloeddruk van de patiënten gemiddeld 145/81 mmHg. De gemiddelde onderzoeksduur was 4,3 jaar. In die tijd daalde de bloeddruk tot gemiddeld 134,7/74,8 mmHg in de behandelgroep en tot 140,3/77,0 mmHg in de placebogroep. Het verschil bedroeg 5,6/2,2 mmHg. In de behandelgroep verminderde het risico op ernstige microvasculaire complicaties (retinopathie of nefropathie) en macrovasculaire complicaties (hartinfarct, beroerte of cardiovasculair overlijden) met 9% (95% BI: 0-17%, p=0,041). Hoewel separaat niet statistisch significant, droegen de afzonderlijke componenten in gelijke mate bij aan deze uitkomst. Bovendien daalde de kans op overlijden met 14% (95% BI: 2-25%, p=0,025) en de kans op cardiovasculair overlijden met 18% (95% BI: 2-32%, p=0,027). De actieve behandeling verlaagde verder het risico op coronaire hartziekten met 14% en op nierschade met 21%. De uitkomsten in de subgroep patiënten met een systolische bloeddruk onder 140 mmHg kwamen steeds overeen met die van patiënten met een hogere bloeddruk.

Is een aanpassing van de (Nederlandse) richtlijnen nodig?

Het ADVANCE onderzoek bevestigt wat observationele onderzoeken eerder al aannemelijk maakten, namelijk dat een bloeddrukverlagende behandeling bij mensen met diabetes type 2 gezondheidswinst oplevert – onafhankelijk van de uitgangsbloeddruk. In veel landen zal het aantal mensen met diabetes de komende twintig jaar verdubbelen.8 Ook in Nederland verwachten we een toename, zij het minder drastisch. Veel van deze patiënten krijgen te maken met cardiovasculaire complicaties, die soms tot de dood leiden.1 Het is natuurlijk belangrijk om dit zo veel mogelijk te voorkomen, zowel vanuit menselijk oogpunt als vanuit kostenperspectief.

De Nederlandse richtlijn adviseert om de bloeddruk van diabetespatiënten te behandelen als de bovendruk hoger is dan 140 mmHg. Dit suggereert dat onder die waarde geen winst valt te halen. In ADVANCE zou deze richtlijn bijna de helft van de deelnemende patiënten hebben uitgesloten van behandeling. Toch bereikte 14,5% van deze patiënten in de placebogroep tijdens het onderzoek een primair eindpunt. De voorafkans op een vasculaire complicatie is dus verhoogd bij mensen met type 2 diabetes, ondanks een schijnbaar normale bloeddruk. Door de afkapwaarden in de richtlijnen blijft een beïnvloedbare risicofactor bij deze patiënten onbehandeld, terwijl het cardiovasculair risico wel verhoogd is. Wij bevelen daarom aan om de Nederlandse richtlijn op dit punt aan te passen. Analoog aan de routinematige behandeling met statines45 zou een bloeddrukverlagende behandeling beschikbaar moeten zijn voor iedereen met type 2 diabetes, onafhankelijk van de bloeddruk en bestaande bloeddrukverlagende therapie.