Telefonische triage van kinderen met koorts: wat bepaalt of er een consult volgt?

Inleiding

Wanneer kinderen koorts hebben, is dat voor de ouders vaak reden om de huisarts te raadplegen.1 Buiten kantooruren betekent dit dat zij de huisartsenpost benaderen. Op een huisartsenpost vindt het eerste – telefonische – contact plaats met een getrainde assistente.2 De triageprocedure, opgenomen in de NHG-Telefoonwijzer, is gebaseerd op de NHG-Standaard Kinderen met koorts.34 Volgens de geldende richtlijnen vindt de triage van kinderen met koorts plaats op basis van de leeftijd, kenmerken van de koorts, de aanwezigheid van alarmsymptomen en de bezorgdheid van de ouders.45 Alarmsymptomen met een verhoogde kans op complicaties zijn koorts die langer dan drie dagen duurt, kortademigheid, tekenen van dehydratie, meningeale prikkeling en ernstig ziek zijn. Telefonisch advies volstaat wanneer het kind ouder is dan drie maanden, er geen alarmsymptomen zijn en de ouders ermee akkoord gaan. Ernstige bacteriële infecties, zoals pneumonie, sepsis, meningitis of een bacteriële maag-darminfectie, komen erg weinig voor in de huisartsenpraktijk.67 De meeste kinderen met koorts hebben een voorbijgaande virusinfectie waarvoor geen behandeling nodig is. Toch komen veel kinderen na het eerste telefonische contact naar de huisartsenpost voor een consult, en dat vormt een flinke werklast voor de huisarts. Dit kan erop wijzen dat de richtlijnen voor triage van kinderen met koorts niet geschikt zijn voor de eerste lijn. Deze richtlijnen zijn vooral gebaseerd op onderzoek bij geselecteerde, veelal verwezen kinderen. Dat onderzoek stamt bovendien grotendeels uit de tijd dat de huidige vaccinatieschema’s nog niet in gebruik waren en waarin dus een ander spectrum aan bacteriële infecties de norm was, met andere incidenties en presentaties. Een derde factor van betekenis is dat de dienstdoende huisarts sinds de invoering van de huisartsenposten de meeste patiënten die zich buiten kantooruren presenteren niet meer kent. Wij onderzochten daarom het triageproces bij kinderen met koorts op de huisartsenpost, met het doel te achterhalen welke determinanten verantwoordelijk zijn voor de uitkomst van de triage: telefonisch advies, een consult op de post of een huisbezoek.

Methode

Dit onderzoek maakte deel uit van een prospectief cohortonderzoek naar het beloop van koorts bij kinderen tussen 3 maanden en 6 jaar oud, uitgevoerd op een grote huisartsenpost in Rotterdam-Zuid tussen januari 2005 en maart 2006. Deze post bestrijkt een gebied met 300.000 inwoners. Voor inclusie in aanmerking kwamen kinderen in de genoemde leeftijdsgroep van wie de ouders contact opnamen met de dokterspost op maandag- tot en met donderdagavonden. Koorts diende de belangrijkste contactreden te zijn. We excludeerden kinderen van ouders die het Nederlands niet machtig waren en kinderen die in de twee weken ervoor al hadden deelgenomen. Wanneer ouders opbelden over hun kind met koorts, voerden de assistentes op de huisartsenpost de gebruikelijke triageprocedure uit. Na hun beslissing vulden ze een gestructureerde vragenlijst van 26 vragen in met betrekking tot acht verschillende onderdelen van de triage. De assistentes waren niet op de hoogte van de onderzoeksvraag. De vragen uit de vragenlijst waren gebaseerd op de NHG-Standaard Kinderen met koorts.4 De antwoordmogelijkheden waren ‘ja’, ‘nee’ of ‘weet niet/niet van toepassing’. Aan het eind van het telefoongesprek konden de assistentes de bezorgdheid van de ouders aangeven in één van de volgende categorieën: niet bezorgd, een beetje bezorgd, erg bezorgd of heel erg bezorgd. De uitkomstmaat van dit onderzoek was de triageuitkomst: alleen telefonisch advies, een consult op de huisartsenpost of een huisbezoek.

Statistische analyse

Bij geen van de geïncludeerde kinderen resulteerde de triage in een huisbezoek. Daarom vergeleken wij in de univariate regressieanalyse de kenmerken van de kinderen die telefonisch advies kregen met de kinderen die het advies kregen om naar de huisartsenpost te komen. Drie van de 26 triagevragen bleken niet van toepassing te zijn op alle kinderen. Aan de hand van de antwoorden die de ouders op deze drie vragen gaven, verdeelden wij de kinderen in twee leeftijdsgroepen. Twee triagevragen, namelijk die over keelpijn en buikpijn, waren niet van toepassing op jongere kinderen. Wij vergeleken de leeftijdsverdeling van de kinderen van wie de ouders ‘ja’ of ‘nee’ antwoordden op deze vragen met die van de kinderen van wie de ouders deze vragen niet konden beantwoorden. Op basis hiervan kozen wij een leeftijd van 18 maanden als afkappunt. Dit afkappunt hielden we ook aan voor de derde vraag, over huilen tijdens het verschonen – de meeste kinderen beneden deze leeftijd dragen immers nog luiers. Een chikwadraattoets wees uit dat de verschillen tussen de twee aldus gevormde leeftijdsgroepen inderdaad significant waren. Voor elk van beide leeftijdsgroepen construeerden wij een prognostisch model dat aangaf welke kans er was dat de triage zou uitmonden in een bezoek aan de post. Daartoe voegden wij aan de drie klinisch belangrijkste kenmerken – leeftijd, geslacht en duur van de koorts – stapsgewijs alle andere triagevragen toe, daarbij in iedere stap de variabele met de laagste significantie verwijderend (‘stepwise backward’-procedure; significantie berekend met de waldtoets, leeftijd en temperatuur geanalyseerd als continue variabelen). Voor elk kind berekenden wij zo de verwachte kans op een consult op de post, en om het onderscheidend vermogen van dit model te bepalen berekenden wij de ‘area under the curve’ (AUC). Een AUC van 1 betekent een perfect onderscheid tussen kinderen die gevraagd worden naar de post te komen en kinderen die alleen een telefonisch advies krijgen; een AUC van 0,5 geeft aan dat er geen onderscheid is. Etniciteit (autochtoon versus allochtoon) en bezorgdheid van de ouders (niet of een beetje bezorgd versus erg of heel erg bezorgd) werden toegevoegd aan de modellen voor beide leeftijdsgroepen, om te zien of deze kenmerken toegevoegde waarde hadden (p &lt 0,05). We maakten gebruik van SPSS versie 11.01 voor de invoer van gegevens en de analyses.

Resultaten

Voor 422 (83,4%) van de 506 geïncludeerde kinderen werd de triagevragenlijst ingevuld. De kinderen mét vragenlijst verschilden niet van de kinderen zonder vragenlijst voor wat betreft leeftijd, geslacht, postcode (als maat voor de sociaaleconomische status), uitkomst van de triage, etniciteit en percentage verwijzingen naar de specialist. Van de 422 kinderen voor wie de triagevragenlijst was ingevuld, bezochten er 309 de post voor een consult en kregen er 113 een telefonisch advies. De mediane leeftijd was 21 maanden (uiteenlopend van 3 tot 71 maanden). Het aantal jongens was 242 (57%) en 214 kinderen (51%) hadden allochtone ouders. De groep jonger dan 18 maanden telde 184 kinderen, de groep van 18 maanden of ouder telde 238 kinderen. Tabel 1 toont de belangrijkste kenmerken van beide leeftijdsgroepen. De meest voorkomende symptomen waren loopneus of verstopte neus (61% en 75%) en hoesten (63% en 72%). Symptomen wijzend op meningeale prikkeling werden regelmatig gerapporteerd; huilen tijdens het verschonen kwam voor bij 48% van de kinderen jonger dan 18 maanden. Symptomen van ernstig ziek zijn, met name sufheid of moeilijk te wekken, rusteloosheid, kreunen en een bleke, grauwe of gevlekte huid, werden door 40 tot 60% van de ouders gerapporteerd. Tabel 2 vermeldt de frequentie van de antwoorden op de triagevragen en alarmsymptomen, en hun samenhang met een consult op de post (oddsratio met 95%-betrouwbaarheidsinterval). In de leeftijdsgroep tot 18 maanden hingen 14 van de 24 kenmerken statistisch significant samen met een consult op de post (p &lt 0,05), in de oudere leeftijdsgroep gold dat voor 12 van de 25 kenmerken. De prognostische modellen voor beide leeftijdsgroepen staan weergegeven in tabel 3. Kinderen jonger dan 18 maanden van wie de ouders rapporteerden dat zij minder dronken dan normaal of kortademig waren, werd sneller gevraagd om naar de post te komen. Bij kinderen van 18 maanden of ouder waren koorts die drie dagen of langer had geduurd, sufheid of een bleke, grauwe of gevlekte huid voorspellend voor een bezoek aan de post. De AUC was 0,73 voor kinderen jonger dan 18 maanden en 0,79 voor de oudere kinderen, hetgeen betekent dat beide modellen een goed onderscheidend vermogen hebben.

Het percentage kinderen dat het advies kreeg naar de post te komen was bij allochtone en autochtone ouders hetzelfde in beide leeftijdsgroepen. Wel maakte het verschil of de ouders zich volgens de assistente zorgen maakten: van de kinderen bij wie dit het geval was, bezocht een groter percentage de post dan van de kinderen wier ouders zich minder bezorgd toonden. Tabel 4 geeft de waargenomen en verwachte kansen weer van een bezoek aan de post voor (combinaties van) alarmsymptomen, uitgesplitst naar de vraag of de ouders zich al dan niet zorgen maakten. Van de kinderen jonger dan 18 maanden kregen degenen die niet minder dronken dan normaal en niet benauwd waren het minst vaak het advies om naar de post te komen (12/28), maar die kans nam toe als de ouders zich zorgen maakten (6/9). Zodra kinderen echter één van deze twee symptomen vertoonden, had de bezorgdheid van de ouders nog slechts weinig toegevoegde waarde. Ook bij kinderen van 18 maanden en ouder was de kans op een consult het kleinst (13/41) bij degenen zonder alarmsymptomen, dus die niet suf waren, geen bleke, grauwe of gevlekte huid vertoonden en bij wie de koorts minder dan drie dagen had geduurd, maar deze kans steeg als de ouders bezorgd waren (7/11). Dit gold ook voor kinderen bij wie de koorts drie dagen of langer duurde, maar die niet suf waren en niet de gevraagde huidafwijkingen vertoonden. De toegevoegde waarde van bezorgdheid van de ouders was te verwaarlozen als kinderen een combinatie van deze symptomen hadden. Het onderscheidend vermogen van het model steeg bij de kinderen beneden 18 maanden van 0,73 naar 0,77 en bij oudere kinderen van 0,79 naar 0,83 als de bezorgdheid van de ouders werd toegevoegd. Kinderen met twee of meer alarmsymptomen werden vaker rechtstreeks naar de kinderarts verwezen dan kinderen zonder alarmsymptomen (een kans van 14% versus 0% bij kinderen jonger dan 18 maanden en 12% versus 2% bij de oudere groep).

Discussie

Van de 422 kinderen van wie de ouders contact zochten met de huisartsenpost in verband met koorts, kreeg 73% een consult met een huisarts en ontving 27% alleen telefonisch advies. De kenmerken die een consult voorspelden, verschilden per leeftijdsgroep. Voor kinderen jonger dan 18 maanden was de kans groter dat de huisarts hun vroeg op consult te komen als de ouders aangaven dat het kind minder dronk of kortademig was. Ook bij kinderen van 18 maanden en ouder waren de alarmsymptomen onafhankelijke voorspellers van het advies om naar de post te komen: koorts die drie dagen of langer duurde, sufheid en een bleke, grauwe of gevlekte huid. Kinderen zonder deze alarmsymptomen hadden een grotere kans op zo’n advies wanneer de ouders zich zorgen maakten.

Voor zover ons bekend is dit het eerste onderzoek dat het triageproces beschrijft bij kinderen met koorts in een eerstelijnssetting buiten kantooruren. Een mogelijke beperking is dat de assistentes de instructie kregen om de gebruikelijke triageprocedure uit te voeren, daarna de vragenlijst te controleren op niet-gestelde vragen en vervolgens de volledige vragenlijst in te vullen. Als een assistente ontdekte dat bepaalde vragen nog niet gesteld waren en vervolgens haar advies aanpaste op basis van de antwoorden op deze vragen, kan dat van invloed geweest zijn op de uitkomst. Daartegenover staat dat de symptomen die in ons onderzoek de meest voorspellende waarde hadden, ook volgens de huidige richtlijnen belangrijke alarmsymptomen zijn. Waarschijnlijk speelden deze vragen dan ook al vóórdat de vragenlijst werd gecontroleerd een rol bij het advies. Een pilotonderzoek resulteerde in een vergelijkbaar percentage adviezen om naar de post te komen. De uitkomstmaat van ons onderzoek was het advies om wel of niet met het kind naar de post te komen. Deze uitkomst weerspiegelt in feite de inschatting door de assistente van de kans op een ernstige aandoening. Deze inschatting is gebaseerd op het gewicht dat aan de verschillende alarmsymptomen wordt toebedeeld als voorspeller van een ernstige infectie. De huidige consensus hierover is verwerkt in de richtlijnen voor triage. Dit impliceert dat onze resultaten gebaseerd kunnen zijn op een cirkelredenering en niet noodzakelijkerwijs iets zeggen over het onderscheidend vermogen van triage tussen kinderen met een hoge kans en kinderen met een lage kans op een ernstige infectie. Daarom zijn we nagegaan of de uitkomst van triage de ernst van de ziekte weergeeft door de kans op een consult op de post ook te relateren aan een verwijzing naar de kinderarts. Dit laatste is mogelijk een betrouwbaardere indicatie voor de ernst van de ziekte van het kind. Gezien het kleine aantal verwezen kinderen dienen de resultaten op dit punt met enig voorbehoud te worden geïnterpreteerd. Wij vonden in de jonge leeftijdsgroep dat een advies om naar de post te komen sterk samenhing met de aanwezigheid van comorbiditeit, maar deze samenhang ontbrak bij de oudere groep. Wij hebben de aanwezigheid van comorbiditeit niet als kenmerk in het uiteindelijke model opgenomen vanwege het kleine aantal kinderen met comorbiditeit in ons onderzoek. Waarschijnlijk speelt comorbiditeit (zoals astma of aangeboren afwijkingen) een belangrijke rol bij de triage op de huisartsenpost, gezien het feit dat vrijwel alle kinderen met comorbiditeit een consult kregen aangeboden. Een recent gepubliceerde richtlijn voor het beleid bij kinderen jonger dan 5 jaar met koorts kwam tot alarmsymptomen voor ernstige ziekte die vergelijkbaar zijn met die uit de NHG-Standaard die we in dit onderzoek hanteerden.5 Het percentage kinderen dat gevraagd wordt naar de post te komen (73%) is hoog, gegeven het feit dat het bij de meeste kinderen met koorts gaat om een self-limiting infectie waarbij geen medische interventie noodzakelijk is. Van de kinderen die door de huisarts werden gezien, was bij 83% (tabel 4). Dit geeft aan dat de assistentes de NHG-Standaard in grote lijnen volgden. De alarmsymptomen waar de assistente naar vroeg weerspiegelen in zekere mate de ernst van het ziek zijn. Kinderen met twee of meer van de alarmsymptomen die in het multivariate model werden geselecteerd, hadden een grotere kans om naar de kinderarts verwezen te worden dan kinderen zonder deze symptomen. Anderzijds is het de vraag of de ouders de vragen allemaal goed begrepen hebben, want het is niet waarschijnlijk dat zoveel kinderen alarmsymptomen vertoonden. In de recente herziening van de NHG-Standaard wordt een onderscheid gemaakt tussen alarmsignalen gerapporteerd door de ouders en alarmsymptomen gezien door de huisarts bij lichamelijk onderzoek. Dat een dergelijk onderscheid nuttig kan zijn, wordt onderstreept door onze bevindingen. Om de kosteneffectiviteit van de triageprocedure te verbeteren, dient de validiteit van de vragen naar alarmsymptomen aan de ouders ter discussie te worden gesteld in vervolgonderzoek. Bij kinderen jonger dan 18 maanden werd sufheid niet opgenomen in het model. Kinderen die niet goed dronken bleken bijna allemaal suf te zijn en omgekeerd bleken kinderen die goed dronken zelden suf te zijn. Het lijkt erop dat bij deze jonge kinderen de ouders de sufheid inschatten op basis van het drinken van het kind. Onze analyses gaven aan dat het geen toegevoegde waarde heeft om naar sufheid te vragen bij jonge kinderen die niet goed drinken. Bezorgdheid van de ouders is een belangrijke reden om de post te consulteren. Kinderen zonder alarmsymptomen hadden een grotere kans om door een huisarts gezien te worden wanneer de ouders zich zorgen maakten. Wanneer er echter sprake was van alarmsymptomen, dan had de bezorgdheid van de ouders nauwelijks invloed op het advies om naar de post te komen: deze kinderen krijgen sowieso meestal het advies om op consult te komen. Het lijkt ons zinvol om nader te onderzoeken hoeveel waarde de bezorgdheid van de ouders heeft voor de beslissing om meer aandacht te besteden aan het kind met koorts.