Depressie in palliatieve fase: handvatten voor de diagnose

Koelewijn et al. hebben een helder overzicht gegeven van de moeilijkheden die huisartsen tegenkomen bij het diagnosticeren van een depressieve stoornis in de palliatieve fase.1 Jammer genoeg bieden ze geen oplossing voor deze problemen alvorens over te gaan tot de behandeling. Niet geheel onbegrijpelijk want de DSM-IV zet huisartsen al jaren op het verkeerde been. Vaak wordt vergeten dat de DSM-IV vooral een classificatiehulpmiddel en geen klinisch-diagnostisch instrument is. De DSM-IV heeft iets weg van een toeristenmenu: elke combinatie van vijf uit negen ‘gerechten’ (bij verplichte afname van ‘depressieve stemming’ of ‘verlies van interesse en plezier’) voor de prijs van een major depression. Dat is spotten met de ziekte of stoornis die een depressie is. Verschillende DSM-IV-criteria voor depressie zijn allerminst specifiek voor een depressieve stoornis, en dat geldt in versterkte mate in de palliatieve fase. Depressieve stemming, verlies van interesse en plezier, gewichtsvermindering, moeheid en slaapproblemen zijn veel voorkomende verschijnselen in de palliatieve fase, die samenhangen met de ziekte en lichamelijke aftakeling, en niet hoeven te wijzen op een depressieve stoornis. Is de patiënt daarbij ook nog gestresst door een voor die fase begrijpelijk verwerkingsprobleem, dan kunnen agitatie (gespannenheid, prikkelbaarheid), concentratieproblemen en gedachten aan de dood het beeld completeren. Ondanks dat we nu al acht van de negen DSM-IV criteria hebben, hoeft er nog steeds geen sprake te zijn van een depressieve stoornis. Wanneer is er dan wel sprake van een depressieve stoornis? Om te beginnen moet er sprake zijn van een stoornis, dus van een abnormale depressiviteit. De depressiviteit is te diep en/of te persistent in verhouding tot de omstandigheden die eventueel een sombere stemming zouden kunnen verklaren. De depressieve stemming is als het ware doorgeschoten. Een normale depressieve stemming is fluctuerend en de patiënt heeft er nog een zekere controle over. De patiënt kan met de stemming meegaan, maar hem ook even van zich af zetten door afleiding te zoeken en zich op iets leuks te richten. Bij een abnormale depressiviteit lukt dat niet meer zo goed, of zelfs helemaal niet meer; de depressiviteit is in belangrijke mate autonoom geworden. Ook de aard van de depressiviteit is vaak anders; deze wordt meer gekenmerkt door een matte dan door verdrietige stemming. Het volgens sommige clinici meest kenmerkende verschijnsel van een abnormale depressiviteit is anhedonie, het verlies van het vermogen om plezier te beleven aan gewone dagelijkse ervaringen.2 De patiënt is niet meer – of in elk geval duidelijk veel minder goed – in staat om te genieten van een lekker zonnetje in de tuin, het contact met dierbaren, mooie muziek of een favoriet tv-programma. Het hele leven wordt grijs en kleurloos. Dat brengt ons tot het tweede kenmerkende verschijnsel van een depressieve stoornis: de negatieve beleving van zichzelf, de wereld en de toekomst.3 De depressief gestoorde patiënt ziet zichzelf als waardeloos, slecht, schuldig, mislukt, en de wereld heeft niets dan narigheid te bieden. De toekomst is een zwart gat. De patiënt heeft alle hoop verloren en verwacht dat het alleen maar slechter zal gaan. Het leven wordt ondraaglijk en de dood lijkt een aantrekkelijke uitweg. De patiënt gelooft oprecht dat het voor alle betrokkenen het beste zou zijn als hij dood was. Het stellen van de diagnose depressieve stoornis in de palliatieve fase is dus afhankelijk van het aannemelijk maken van een abnormale depressiviteit. Aangezien de DSM-IV-criteria het hier ernstig laten afweten, is een gesprek met de patiënt over de aard en mate van zijn depressiviteit het belangrijkste diagnostische instrument. Ik gebruik drie vragen om het gesprek te sturen: 1) Bent u erg depressief?; 2) Zo ja, bent u zo depressief dat u nergens meer van kunt genieten?; 3) Zo ja, bent u zo depressief dat u wel eens denkt ‘Was ik maar dood’? Nogmaals, het gaat niet om een simpel vraag-en-antwoord-spel, maar om het op gang brengen van een gesprek waarin de huisarts en de patiënt er samen proberen achter te komen of er sprake is van een depressieve stoornis. Er zijn nog drie zaken die het vermoeden van een depressieve stoornis kunnen versterken: 1) een eerdere depressieve stoornis in de voorgeschiedenis; 2) de aanwezigheid van ‘vitale kenmerken’ waarvan in de palliatieve fase het vroege ontwaken en de spontane dagschommelingen bruikbaar zijn; en 3) de duur van de depressiviteit waarbij een stoornis aannemelijker wordt naarmate de depressiviteit langer bestaat. Ten slotte wil ik nog de mogelijkheid noemen om de 4DKL te gebruiken om een depressieve stoornis op het spoor te komen.4 De 4DKL-Depressieschaal focust op de bovengenoemde negatieve beleving en anhedonie. Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een depressieve stoornis. De uiteindelijke diagnose moet echter altijd in samenspraak met de patiënt tijdens een diagnostisch gesprek worden gesteld.

Berend Terluin

• Koelewijn M, Dijksterhuis PH, Wanrooij BS. Herkenning en behandeling van depressie in de palliatieve fase. Huisarts Wet 2005;48:420-5.
• Snaith RP. The concepts of mild depression. Br J Psychiatry 1987;150:387-93.
• Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press, 1979.
• Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996;39:538-47 [de 4DKL is beschikbaar op www.emgo.nl/researchtools/4dsq.asp.