Toch geen geschonden vertrouwen?

De column ‘Vertrouwensbreuk’ in het julinummer van In de praktijk gaat over een vrouwelijke patiënt met knieklachten, bij wie de onderzoekende arts voor nadere diagnostiek ongevraagd ‘haar rok omhoog trekt’. Welke arts die deze column leest, beseft dat de genoemde huisarts eigenlijk een klinisch meer dan voortreffelijk en kostenreducerend onderzoek heeft gedaan?

Sportmedisch onderzoek is een belangrijk onderdeel van het huisartsenvak. Jaarlijks komen er bijna 600.000 geblesseerde sporters bij de huisarts. Gemiddeld worden circa honderd sportletsels per jaar per huisarts behandeld. In de casus betreft het een wielrenster die op hoog niveau sport. Intensief wielrennen geeft een dusdanig zware belasting van rug en benen, dat daarin zelfs kleine afwijkingen klachten kunnen veroorzaken. 1 Zo vindt elke minuut bijna honderdmaal een latero-flexierotatie van de rug naar links en rechts plaats. Om 100 kilometer per fiets af te leggen, worden 18.000 maal de linker- en rechterknie gestrekt en gebogen. Bij fietsers komen knieblessures (vandaar de term biker’s knee) het meest voor (30 tot 40 procent), daarna blessures aan het bovenbeen (hamstrings, quadriceps, adductoren, fascia lata, bursitis ischiadica) en vervolgens (myogene) rugklachten. Het zijn dus sterke benen die de weelde van intensief wielrennen kunnen dragen!

Uit de sportmedische praktijk blijkt dat bij knieklachten als in de column beschreven meerdere factoren kunnen meespelen, zoals een beenlengteverschil (zelfs kleine verschillen van 0,5 tot 1 cm). Daarbij is beoordeling van het bekken, vanachter bekeken, een goede optie. Ook moet bij vrouwelijke sporters met knieklachten goed gekeken worden naar een andere belangrijke factor, de zogeheten ‘Q-angle’ (de hoek van het bovenbeen ten opzichte van het onderbeen). Bij vermoeden van een meniscusletsel (soms de oorzaak van dergelijke knieklachten), is knijpen in de bovenbeenspieren een goede manier om een verschil in spiertonus te ontdekken. Als dat allemaal onvoldoende informatie oplevert, dan moet de onderzoeker de patiënt op de fiets zien, want vaak spelen verkeerde afstellingen van de fiets een rol. 2 Alleen fietsen op een hometrainer is daartoe onvoldoende. Soms ontstaan de knieklachten pas na een halfuur belasten bij zwaardere intensiteit, door ‘scheef zitten’ op de fiets, door verkeerd ‘enkelen’ met de trappers of door een verkeerde bevestiging van de schoenplaatjes. Dat kun je wel zien als je achter iemand rijdt, of je kunt het waarnemen als je een maximaaltest (inspanningstest met oplopende belasting tot volledige uitputting) afneemt of laat afnemen door een Sport Medisch Adviescentrum. De arts in deze casus gaf de patiënte zijn e-mailadres. Ook dit heeft meerwaarde, namelijk voor de follow-up. Het onderzoek ‘in levende lijve’ tijdens het voorgestelde fietstochtje biedt de gelegenheid een digitale foto van de patiënte te maken van achteren gezien. Toezending per mail van zo’n foto geeft de patiënte inzicht in de oorzaak van haar knieklachten.

De huisarts in de casus handelde dus medisch-inhoudelijk gezien prima en hij vervulde bovendien een voorbeeldfunctie, die van de sportende arts. 3 Hij heeft zich echter blijkbaar zodanig gedragen dat de patiënte daar iets heel anders achter zocht. Jammer, want hij had misschien haar probleem heel goed kunnen oplossen! Het instrumentarium van huisartsen bestaat voornamelijk uit hun ‘handen en ogen’. Ook bij sportmedisch onderzoek van wielrenners is dit instrumentarium in eerste instantie vaak voldoende en kostenreducerend. Een dergelijk basaal onderzoek maakt soms duur geavanceerd onderzoek (MRI-scans) overbodig. Een overzicht met enkele tools over deze materie is te vinden op: http://sportsmedicine.tk onder ‘Orthopedische aspecten van de wielersport’.

Met vriendelijke groet, Ton Verheij, huisarts te Arnhem