Systemische corticosteroïden voor de behandeling van acute jicht

Achtergrond Huisartsen behandelen acute jicht met NSAID’s of met colchicine. Beide hebben verschillende contra-indicaties en bijwerkingen. Behandeling met corticosteroïden komt ook voor, echter zonder goede onderbouwing. Doel Bepalen van de werkzaamheid en veiligheid van systemische corticosteroïden bij de behandeling van acute jicht vergeleken met placebo’s, NSAID’s, colchicine, andere medicamenten, andere behandelingen of geen behandeling. Zoekstrategie Voor deze review bestudeerde men alleen gecontroleerde trials, met of zonder randomisatie. Alle onderzoeken hadden betrekking op patiënten met een acute jichtaanval, waarbij de diagnose ‘jicht’ hetzij microscopisch was bevestigd, hetzij voldeed aan vooraf door reumatologen vastgestelde criteria, hetzij werd gesteld op basis van het klinische beeld. Er werden alleen onderzoeken in de review ingesloten waarbij monotherapie met systemische corticosteroïden (oraal en intramusculair) werd geëvalueerd versus andere behandelingen. Primaire uitkomsten voor deze review waren (1) pijn en beperkingen, (2) beoordeling van klinische symptomen van ontsteking door de onderzoekers en (3) bijwerkingen. De auteurs doorzochten PubMed, EMBASE, Web of Science, LILACS en ‘Databases van lopende onderzoeken’ tot mei 2007. Er werden uiteindelijk 3 onderzoeken ingesloten met totaal 148 patiënten, waarvan de helft in de interventiegroep. In de 2 oudere onderzoeken (1993-94) kreeg de interventiegroep tweemaal een intramusculaire corticosteroïdeninjectie en in het recente onderzoek (2007) 30 mg prednisolon per dag gedurende 5 dagen. Controle-interventies waren indometacine of een injectie met adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Kwaliteitsbeoordeling Alle onderzoeken waren slecht tot matig van kwaliteit. Statische pooling van resultaten was niet mogelijk. Resultaten [1] Patiënten. Het gemiddelde aantal dagen tot de symptomen waren verdwenen, was &lt 1 dag in het voordeel van de corticosteroïden. In de eerste 2 uur na het begin van de behandeling was de pijnreductie 3 mm gemeten op een VAS-schaal (0-100 mm), na 2 weken was dit 1,2 mm in het voordeel van de corticosteroïden. [2] Onderzoekers. Na één tot twee dagen was er geen verschil in verschijnselen van gewrichtsontsteking. De onderzoekers waren echter niet geblindeerd. [3] Bijwerkingen. Er werden geen belangrijke bijwerkingen gerapporteerd van de systemische corticosteroïden. Conclusie Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid en effectiviteit van systemische corticosteroïden bij de behandeling van een acute jichtaanval. Er waren geen ernstige bijwerkingen. Commentaar Deze Cochrane-review is kwalitatief goed opgezet. Er is een goede beschrijving van de drie voor de review ingesloten onderzoeken. Twee daarvan zijn kleine, niet-gerandomiseerde en niet-geblindeerde onderzoeken en de derde is een groter onderzoek waar de diagnose jicht echter niet door een gewrichtspunctie werd bevestigd. De review heeft een kwaliteitsparagraaf, waarin de auteurs beschrijven waarom een aantal voorgenomen analyses niet mogelijk bleek, gezien onder andere de matige tot slechte kwaliteit van de weinige gevonden onderzoeken. Hoewel systemische corticosteroïden in theorie de ontstekingsverschijnselen van een acute jichtaanval zouden kunnen couperen, kan deze review hier onvoldoende bewijs voor leveren. De ruime inclusiecriteria voor patiënten in de onderzoeken veroorzaakt mogelijk verdunning van het effect van de corticosteroïden. Anderzijds staat deze inclusiemethode wel dicht bij de dagelijkse praktijk van de huisarts, waar een patiënt met een acute jichtaanval vaak pragmatisch en zonder voorafgaande gewrichtspunctie zal worden behandeld. De huidige NHG-Standaard Jicht noemt orale corticosteroïden als derde keuze voor behandeling van acute jicht, na NSAID’s (eerste keuze) en colchicine (tweede keuze). Momenteel wordt deze standaard gereviseerd en geïntegreerd in een nieuw te verschijnen NHG-Standaard Artritis. Onlangs kon zowel in een pragmatische trial met jicht als klinische diagnose als in een trial met een na punctie door uraatkristallen aangetoonde jicht worden vastgesteld dat het effect van corticosteroïden gelijk is aan dat van NSAID’s. De keuze bij de behandeling van een acute jichtaanval, vooral bij ouderen, zal door de huisarts op basis van een veiligheidsprofiel worden gemaakt. Hij zal daarbij rekening houden met mogelijke gastro-intestinale bijwerkingen en met interacties (nierinsufficiëntie, hypertensie en acenocoumarolgebruik). Kees Gorter