Bewijzende richtlijnen

Wetenschap gaat over waarheid. Althans dat zou je toch verwachten. Omdat hulpverleners niet alles kunnen lezen en moeilijk al die waarheden kunnen schiften, ontstonden er richtlijnen. Zijn richtlijnen wel beter dan de adviezen van de aloude experts? Richtlijnmakers roepen van wel: hun samengebalde kennis zou systematisch verzameld zijn en transparant zijn opgeschreven. De vorm van de NHG-Standaarden is al jaren hetzelfde: een verhaal dat met noten worden onderbouwd. Of dat nu echt een goede vorm is, vroeg ik me in een journaalstukje al eens af (H&W 2000;43;453). Reacties heeft dat toen niet opgeleverd, maar in dit H&W-nummer staat dit onderwerp eindelijk weer ter discussie. Veel richtlijnmakers proberen hun verhalen sinds enkele jaren beter te onderbouwen en de richtlijnen te koppelen aan een beoordeling van de gevonden onderzoeken. Wiersma en Burgers vragen zich af of dat aangeven van niveaus van bewijs nu wel zo zinvol is. Altijd zal er volgens hen wel bewijs worden gemist zodat een werkelijk complete verzameling van alle artikelen toch niet haalbaar is. Daarbij komt nog dat bij elke beoordeling een subjectief element meespeelt, zodat een vast schema alleen maar schijn is. Het is opmerkelijk dat twee ervaren richtlijnmakers zoveel problemen hebben met het aangeven van de mate van bewijs bij richtlijnen. Een beetje gelijk hebben ze wel: het is een chaos die beoordeling van bewijs. In april 2002 verscheen een dik rapport van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dat een zeer uitvoerig en lezenswaardig onderzoek liet verrichten naar het classificeren van bewijs. De onderzoekers vonden maar liefst 40 verschillende manieren om bewijs te classificeren. Dat maakt de vergelijkbaarheid van al die beoordelingen in richtlijnen er niet beter op. En dan hebben die onderzoekers nog niet eens het systeem van onze eigen diagnostiekserie meegenomen, waarin de boodschap soms in een woud van rode vakjes verdwijnt. Maar is door het gebrek aan een eenduidig beoordelingssysteem het streven naar transparantie en overzichtelijkheid nu onzin? Als we uitgaan van de wens van de gebruiker lijkt me toch dat ook het NHG zou moeten experimenteren met andere presentatievormen van standaarden. Ik lees in de spreekkamer geen verhaal als ik iets wil weten, maar ik heb een vraag en wil daar een helder en zo ‘waar mogelijk’ antwoord op. Ook zonder een overvloed aan cijfertjes of blokjes moet toch aan te geven zijn waarop de aanbeveling berust? Het lijkt me een mooi onderwerp voor verdere discussie in H&W en voor een inhoudelijke ledenvergadering van het NHG. Overzichtelijkheid en transparantie van een richtlijn zijn immers voor alle dokters belangrijk. Het evidence-rapport zou eigenlijk iedereen moeten lezen die literatuuronderzoek doet of begeleidt. (JZ)