Richtlijn enkeldistorsie

Ook fysiotherapeuten kennen standaarden (KNFG-richtlijnen), bedoeld als leidraad voor het (fysiotherapeutisch) handelen. Net zoals bij het NHG wordt een breed samengestelde werkgroep geformeerd, die vooral op grond van uitgebreid literatuuronderzoek richtlijnen opstelt, primair voor intern gebruik. Recent verscheen de richtlijn ‘Chronisch Enkelletsel’ die zich vooral op chronische enkelklachten richt en richtlijnen geeft over diagnostiek en behandeling. De NHG-Standaard Enkeldistorsie beperkt zich tot het conservatieve beleid, meteen na het trauma. Rust, ijs, bracing/ taping en oefeningen leiden meestal tot een functioneel herstel. Slechts bij een kleine groep is een actiever beleid ( casting, loopgips, operatie) noodzakelijk. Met dit beleid herstelt 90-95% van de patiënten met een enkeldistorsie zonder restklachten. Restklachten door onvoldoende herstel, zes weken na het trauma, zijn zeldzaam en betreffen pijn, stijfheid, krachtverlies en verlies van proprioceptie. Als gevolg hiervan klagen patiënten over pijn en bewegingsbeperking of verzwikken zich regelmatig (instabiliteit). In deze fase volstaat meestal een intensieve begeleiding door een fysiotherapeut. In de KNGF-richtlijn vallen al meteen de epidemiologische gegevens op: na een traumatisch enkelletsel zou ‘een groot deel (10-60%) restklachten behouden’. En ‘een jaar na het letsel zou 10-40% nog instabiliteit ervaren’. De NHG-Standaard wijst er echter op dat deze klachten tot weinig concrete belemmeringen leiden. De KNGF-richtlijn concentreert zich verder voornamelijk op de functionele instabiliteit, volgens de NHG-Standaard een subjectieve klacht, die niet gelijkstaat met mechanische instabiliteit. Om tot de diagnose te komen beveelt de KNGF-richtlijn aan gebruik te maken van een visuele analoge schaal (VAS) en een ganganalyselijst (GALN). De diagnostiek dient er om te beoordelen of fysiotherapeutisch handelen wel zin heeft en of er alleen functionele instabiliteit bestaat, of dat er ook opnieuw weefselschade is. Bij de behandeling staat de hulpvraag van de patiënt centraal. De opbouw moet bestaan uit herstel van het looppatroon en herstel van de gestoorde enkelfunctie, beide met stapsgewijze intensivering en afgestemd op de specifieke eisen bij deze persoon. Voorlichting en advies, preventief tapen of een brace, coördinatie- en balanstraining, trainen van kracht, uithoudingsvermogen en proprioceptie. De VAS en GALN kunnen daarbij worden gebruikt om het beloop van de klacht en het resultaat van de behandeling te evalueren. De standaard geeft aan dat na zes weken er positieve effecten moeten zijn en indien niet aanwezig, wordt terugverwezen naar de verwijzend arts. Aan de patiënt wordt bij sport een brace (voorkeur boven een tape) geadviseerd, niet tijdens training, maar wel tijdens wedstrijdsport. De KNGF-richtlijn besluit met aanwijzingen voor de verslaggeving naar de verwijzend arts. In de toelichting van de richtlijn worden de (literatuur)achtergronden nader uitgewerkt. In het stukje over de differentiële diagnose is de vermelding opvallend dat een ‘voorste schuifladetest zonder verdoving minder betrouwbaar is en slechts geringe prognostische waarde heeft’. Beoordeeld werden 21 gerandomiseerde klinische onderzoeken en 2 systematische reviews. Interessant is een tabel met gradering naar (in de literatuur) bewezen effectiviteit op functionele instabiliteit en voorkomen van recidieven. Er is sterk bewijs voor de effectiviteit van een brace en tape; matig bewijs voor training van de proprioceptie en functionele training (oefentherapie) en beperkt bewijs voor spierkrachttraining. Voor het nut van fysische therapie (laser, elektrotherapie, ultrageluid), manuele mobilisatie, aangepast schoeisel en looptraining ontbreekt het bewijs. Deze KNGF-richtlijn sluit goed aan bij de NHG-Standaard Enkeldistorsie. Voor de verwijzend (huis)arts is het echter van belang te realiseren dat de subjectieve score van de patiënt (VAS) een belangrijke rol speelt bij de evaluatie en eventueel vervolg van de fysiotherapeutische behandeling.