Telefonisch advies en triage tijdens de dienst

Inleiding

Overal in Nederland verdwijnen kleinschalige waarneemgroepen om plaats te maken voor grootschalige centrale huisartsenposten. Naar schatting is per januari 2001 meer dan 60% van alle huisartsen aangesloten bij een centrale huisartsenpost. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 Dokterassistentes hebben op deze centrale huisartsenposten een belangrijke functie in de afhandeling van telefoongesprekken van patiënten gekregen: zij werken onder supervisie van een huisarts en helpen de patiëntenstroom te verdelen in wel of niet spoedeisend, verdelen de hulpvragen in (telefonisch) consult of visite. Daarnaast hebben zij een adviserende functie bij eenvoudige klachten. 7 Het relatief grote aantal klachten over dienstsituaties in (kleinschalige) waarneemgroepen bij het regionaal Tuchtcollege 8, 9 suggereert dat de huisartsenzorg tijdens de dienst minder optimaal is dan overdag, mogelijk door het gebrek aan persoonlijke continuïteit, het meestal ontbrekende patiëntendossier en een te restrictief beleid waarbij er geen consult of visite wordt gedaan als dat niet strikt nodig is.

Binnen de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN) 4 worden klachten van patiënten over het functioneren van assistentes, artsen en/of de organisatie geïnventariseerd en geanalyseerd door de Interne Kwaliteitscommissie. Deze commissie, die bestaat uit vier huisartsen, een jurist en de directeur van de centrale post, brengt vervolgens advies uit aan het bestuur over de te treffen maatregelen. De kwaliteitscommissie ontving een casus die relevante aspecten in de huisartsgeneeskundige zorg tijdens de dienst blootlegt. We zullen in deze klinische les eerst de casus beschrijven, vervolgens analyseren, beleidsconsequenties beschrijven waarna wij afsluiten met een beschouwing.

De casus

Om de anonimiteit te waarborgen hebben we niet essentiële onderdelen van de casus veranderd. Ook verbatims van de bandopnames zijn overgenomen.

Eerste telefonische contact

De heer Velthuis belt naar de eigen huisartspraktijk om een afspraak te maken voor zijn zoon Pieter van negen jaar. De doktersassistente antwoordt dat er pas over twee dagen plaats is. Vervolgens vertelt de heer Velthuis wat er aan de hand is: Pieter heeft sinds dezelfde dag koorts, buikpijn en diarree. De doktersassistente denkt aan een virale gastro-enteritis, stelt vader gerust en geeft het advies Pieter veel te laten drinken, conform de NHG-Standaard Acute diarree. Een afspraak wordt door de doktersassistente niet nodig geacht. Er werd geen notitie gemaakt van het gesprek en er vond geen toetsing plaats door de huisarts.

Tweede telefonisch contact

Drie dagen later belt de heer Velthuis tijdens de dienst. Hij wordt doorgeschakeld naar de Centrale Huisartsenpost Nijmegen (CHN) waar een andere doktersassistente de telefoon opneemt. De heer Velthuis vertelt: ‘Mijn zoontje Pieter heeft sinds enkele dagen buikpijn met koorts en diarree. Ik dacht dat het eerst beter ging, maar het hield maar niet op en Pieter heeft best veel buikpijn.’ Op verzoek van de assistente vertelt hij verder: ‘Mijn zoontje heeft enkele dagen niet gegeten noch gedronken en de temperatuur schommelt tussen de 38-39 °C. Ook deze doktersassistente schat de aandoening in als een gastro-enteritis en handelt op dezelfde manier als de assistente van de eigen huisarts het consult af en adviseert om goed te drinken, dieet te houden en eventueel een paracetamol te nemen. De heer Velthuis bedankt voor het advies.

Derde telefonisch contact

De volgende (zaterdag)ochtend belt de heer Velthuis opnieuw naar de CHN: ‘Ik heb de dokter deze week al vaker gebeld voor Pieter. Hij is nog steeds ziek en heeft vannacht verscheidene malen zwart gebraakt.’ Op vragen van de huisarts vertelt meneer Velthuis : ‘Mijn kind heeft continu buikpijn met koorts rond 39 ^oC. Hij ziet er bleek en beroerd uit.’ De dienstdoende huisarts spreekt een consult af voor drie uur later. Als de ouders eerder dan gepland op het spreekuur komen, is Pieters toestand zo slecht dat hij overlijdt ondanks reanimatie door de huisarts en het ambulancepersoneel. Uit het obductieverslag blijkt er sprake te zijn van een massale aspiratie van maaginhoud bij een acute necrotiserende en geperforeerde appendicitis met purulente peritonitis.

Analyse

De casus werd besproken in de interne kwaliteitscommissie en het bestuur. De inspecteur voor de gezondheidszorg heeft naar aanleiding van deze casus een inspectieonderzoek verricht. Zij heeft de hierna volgende analyse, beschreven maatregelen en adviezen getoetst. In de analyse is ervoor gekozen de medisch inhoudelijke aspecten weg te laten. De casus is op te delen in vier probleemgebieden:

• kwaliteit van de telefonische consultvoering;
• medische probleeminschatting;
• kwaliteit van taakdelegatie van huisarts naar assistente;
• continuïteit van zorg met name bij een ontbrekend dossier.

Kwaliteit van de telefonische consultvoering

Analyse van schriftelijk materiaal en het beluisteren van de aan de CHN telefooncentrale gekoppelde terugluisterrecorder leverde een aantal problemen op: de assistentes en in dit geval ook de betreffende huisarts gingen onvoldoende in op de hulpvraag en stelden geen vragen die gericht waren op gevoelens als angst en onrust. Daarnaast werden ‘symptomatische’ adviezen gegeven (goed drinken, dieet houden en eventueel een paracetamol nemen) zonder dat het probleem duidelijk was. Bovendien werden de adviezen onvoldoende getoetst aan de hulpvrager. Ook werd geen aandacht besteed aan de vervolginstructies: wanneer dient de heer Velthuis terug te bellen? Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de dokters-assistentes onvoldoende getraind zijn in telefonische consultvoering tijdens de dienst. 7 Daarnaast bestaan er wellicht belemmeringen om open te luisteren zoals logistieke beperkingen (tijdgebrek aan de telefoon, vol spreekuur) en attitudeproblemen (neiging tot een restrictief beleid: zo min mogelijk consulten en visites tijdens de dienst).

Medische probleeminschatting

In de casus werden klachten die passen bij een potentieel levensbedreigende aandoening onvoldoende herkend (zwart braken, continue buikpijn met koorts rond 39 ^oC en er bleek en beroerd uitzien) en er werd ook niet naar gevraagd. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de assistente hier niet aan denkt omdat (potentieel) levensbedreigende aandoeningen zo weinig voorkomen. Mogelijk bestaat er onvoldoende training en expertise in het herkennen van weinig voorkomende, potentieel levensbedreigende aandoeningen. 7 , 8 , 9 , 10

Kwaliteit van de taakdelegatie van huisarts naar assistente

In deze casus was er onvoldoende zicht op de kwaliteit van het handelen van de assistente. Er vond geen bespreking achteraf plaats met de assistentes, zodat de huisarts niet kon ingrijpen bij medisch onvoldoende handelen door bijvoorbeeld de patiënt terug te bellen. Mogelijk beleven assistentes de drempel om de huisarts te consulteren als te hoog wanneer de arts het druk heeft of afwezig is; misschien speelt ook de angst om afgewezen te worden mee. Daarnaast waren de dienstdoende huisarts en de assistentes zich wellicht onvoldoende bewust van de verantwoordelijkheid van de assistentes en van de controleplicht op het handelen van de assistente door de huisarts. 1, 7, 11, 12

Continuïteit van zorg met name bij ontbrekend dossier

Bij een ontbrekend patiëntendossier moet aan de hulpvrager uitdrukkelijk naar continuïteitsaspecten gevraagd worden: in deze casus werd niet gevraagd naar de reden van contact zoeken, eerdere contacten, duur en het beloop van deze klachten en de behandeling tot nu toe. Ook had gevraagd kunnen worden naar de voorgeschiedenis en of er meerdere gezinsleden waren met hetzelfde probleem. Ten slotte had de eigen gedachte van de assistente aan de ouders getoetst kunnen worden: ‘Herkent u dit als een buikgriep?’ Het is onduidelijk waarom deze vragen niet gesteld werden; wellicht heeft het te maken met zelf opgelegde restricties (de gesprekken kort houden) en onvoldoende besef van het belang van continuïteit in de hulpverlening. Mogelijk is ook de beperkte behoefte van huisartsen aan het patiëntendossier hierop terug te voeren. 13

Beleidsconsequenties

Naar aanleiding van de analyse formuleerden wij een aantal aandachtspunten voor de huisartsenpost.

Kwaliteit van handelen aan de telefoon. We zijn begonnen met training van assistentes in telefonische consultvoering. Daarnaast is er aandacht gekomen voor continuïteitsaspecten. Hiervoor ontwikkelde een van onze huisartsen een telefoonlijstje. De eerste letters van de onderdelen vormen het woord pakschema.

Spoedeisende hulp. Op vaste tijdsstippen worden assistentes geschoold in ongewoon verlopende, veelvoorkomende ziekten en potentieel ernstige ziekten. Daarnaast worden beschikbare of zelf ontwikkelde telefoonprotocollen doorgenomen. Kwaliteit van delegeren. De op de huisartsenpost aanwezige dokters-assistentes moeten op elk gewenst moment een beroep kunnen doen op een huisarts voor overleg: er is dus voortaan een aparte telefoonarts. Deze huisarts controleert en accordeert alle contacten tussen patiënt en doktersassistente en is direct beschikbaar voor consultatie of overname van de telefoon. De ervaringen met de telefoonarts zijn tot nu toe zeer goed. Verder is afgesproken dat bij een tweede telefoontje binnen een ziekte-episode de doktersassistente dit altijd direct aan de huisarts meldt en dat een tweede verzoek om visite als regel gehonoreerd wordt. Zowel huisartsen als assistentes hebben scholing gekregen in samenwerken, het geven van feedback en in juridische aspecten met betrekking tot delegeren (wet BIG). Continuïteit. Anticiperend denken en rekening houden met de voorgeschiedenis van de patiënt zijn belangrijke vaardigheden die ook tijdens de dienst aangesproken moeten worden. Bij afwezigheid van persoonlijke continuïteit tijdens de dienst is het belang van continuïteit van informatie des te groter. Het implementeren van een elektronisch dossier op de huisartsenpost heeft dan ook de grootste prioriteit gekregen. Inmiddels ervaren wij daar grote voordelen van, zoals een vaste registratiesystematiek met snelle geautomatiseerde berichtgeving naar de eigen huisarts. Daarnaast kan de eigen huisarts in de centrale computer van de post direct verschijnende memo's schrijven bij terminale patiënten en patiënten met complexe problematiek. In de nabije toekomst is inzage in het EMD van de eigen huisarts mogelijk, ook tijdens de visites. Ten slotte zal continuïteit onderwerp zijn bij de scholing van huisartsen, met name gericht op afspraken over het gebruik van (NHG-)Standaarden en complexe problematiek zoals bij terminale patiënten en chronische patiënten met ingewikkelde problematiek.

Beschouwing

Het mag duidelijk zijn dat de gebeurtenis een uiterst verdrietige en traumatische ervaring is geweest voor het gezin Velthuis. Ook op de betrokken hulpverleners heeft dit drama zeer veel indruk gemaakt. De besproken casus deed ons beseffen dat ook in de praktijk van alledag dergelijke situaties voorkomen. Omdat deze echter in de regel goed aflopen, wordt hier meestal niet bij stilgestaan. Het maakt duidelijk dat bij onvoldoende doorvragen en misinterpretatie van potentiële alarmsignalen een ernstige ziekte gemist kan worden. Mogelijk heeft de hulpverlener bij veel voorkomende klachten als diarree, buikpijn en koorts de neiging om op grond van te beperkte gegevens terug te vallen op eigen bekende ziektescripts of protocollen en verzuimt hij deze te toetsen. 10 De risico's nemen verder toe als de hulpverlener aan het einde van het consult onvoldoende toetst of de gegeven adviezen aansluiten bij de beleving en wens van de patiënt. Als patiënten bellen in de dienst is er bij hen bijna altijd sprake van angst- en onrustgevoelens. Het is de taak van de hulpverlener hierop door te vragen. Daarnaast dient het eigen oordeel van de hulpvrager nadrukkelijk betrokken te worden in het besluitvormingsproces over het honoreren van consulten of visites. Gemiddeld genomen duren de diensten op centrale huisartsenposten voor huisarts en assistentes zes tot acht uur. De kans dat de patiënt bij een tweede contact dezelfde hulpverlener tijdens de diensturen aantreft, is dus klein. 14 Hoewel gebleken is dat de behoefte aan het dossier beperkt is, 13 kan het (elektronische) patiëntendossier het gebrek aan persoonlijke continuïteit deels opvangen. Onderzoek naar de meerwaarde van het EMD tijdens de dienst is hierbij wenselijk. In elk geval zal de hulpvrager steeds als bron voor vragen over zijn medische voorgeschiedenis gebruikt kunnen worden. Hoewel zeldzaam in de afloop is deze casus een casus ‘van alle tijden’. Elke huisarts en assistente zal hier elementen van herkennen. Onze ervaring is dat assistentes, mits goed getraind, uitstekend in staat zijn tot triage en advies in de dienst. De (telefoon)arts dient steeds beschikbaar te zijn voor consultatie, supervisie en feedback. 11, 16 Een voordeel van grootschalige centrale huisartsenposten is dat deze organisatievorm de mogelijkheid geeft systematisch bloot te leggen wat vroeger vaak binnenskamers of onopgemerkt bleef. Het melden van incidenten en (bijna) fouten dient dan ook gestimuleerd te worden door deze minder te zien als (onvermijdelijk) persoonlijk falen, maar ook als een kans voor kwaliteitsverbetering. 15 Een ander voordeel is dat na analyse beleidsconsequenties getrokken kunnen worden, zowel voor de dagelijkse praktijk als voor de dienst (zie ook Kwaliteitswet zorginstellingen: procedure melden van incidenten 17). Met publicatie van deze casus willen we met anderen delen wat niet goed ging, opdat anderen er hun voordeel mee doen. Immers: gestrande schepen zijn een baken voor anderen.