Epley-manoeuvre voor positieduizeligheidCochrane-reviewduizeligheid

Commentaar

Ofschoon slechts gebaseerd op twee kleine onderzoeken lijkt mij de conclusie van de auteurs gerechtvaardigd. Bovendien wijzen de methodologisch minder sterke en daarom niet ingesloten onderzoeken in dezelfde richting en bestaat er een theoretisch aannemelijke verklaring voor het effect. De empirisch aangetoonde effectiviteit van de Epley-manoeuvre is zowel van fundamenteel wetenschappelijke als van klinische betekenis. De pathogenetische theorie van gruis en gruistransport door de halfcirkelvormige kanalen wordt erdoor gesteund. De klinische toepassing belooft gezondheidswinst voor BPPD-lijders. Toch meen ik dat de praktische toepassing van deze manoeuvre in de huisartspraktijk om de volgende redenen beperkt is. In de eerste plaats is de incidentie van BPPD in de huisartspraktijk bescheiden. Huisartsen worden weliswaar vaak met de klacht duizeligheid geconfronteerd (per 1000 patiënten ongeveer 40 maal per jaar), 1 maar de incidentiecijfers die in de literatuur voor BPPD worden genoemd vallen tegen: 11-107 per 100.000 per jaar. 2 , 3 , 4 Een huisarts ziet het dus maximaal 2-3 keer per jaar. Daarbij moet dan nog de volgende kanttekening worden gemaakt: BPPD zoals ingesloten in de gepresenteerde onderzoeken was niet alleen klinisch gedefinieerd – aanvallen van draaiduizelingen na positieverandering van het hoofd – maar er moest tevens een positieve test van Dix-Hallpike bestaan – nystagmus na een bepaalde positieverandering van het hoofd. Norre wijst erop dat bij minstens een derde van de patiënten met BPPD-klachten geen nystagmus is aan te tonen. 5 Kortom, het indicatiegebied voor toepassing van de Epley-manoeuvre is voor de voltijds praktiserende huisarts niet groter dan 1 à 2 patiënten per jaar. In de tweede plaats is het onzeker of de effectiviteit van de Epley-manoeuvre geëxtrapoleerd mag worden naar de populatie BPPD-patiënten die de huisarts ziet: één van beide onderzoeken waarop de conclusie van de review gebaseerd is had als insluitingscriterium dat de BPPD minstens twee maanden moest bestaan. Op deze wijze is een selectie van patiënten ontstaan die in de tweede lijn gezien wordt. De huisarts krijgt juist bij aanvang van de klachtenepisode met de hevig verontruste patiënt met de BPPD te maken. Zet je daarnaast het natuurlijk beloop van BPPD, spontane genezing bij 20-30% in enkele weken, 6, 7 en bij 85% na 3 maanden, 8 dan heeft de huisarts meer kans dat de betrokken patiënt spontaan geneest dan de onderzoekers die patiënten in een later stadium zien. Zo zou het voor de huisarts minder nuttig kunnen zijn om behandeling in te stellen. In de derde plaats is in de review alleen de effectiviteit van de Epley- en place-bomanoeuvres bestudeerd. Misschien bestaan er effectieve behandelmethoden die voor de huisarts en patiënt eenvoudiger zijn uit te voeren dan de Epley-manoeuvre. De meeste methoden, die gebaseerd zijn op de theorie van gruisafvoer via de halfcirkelvormige kanalen, zijn echter minder goed uitvoerbaar. 9 , 10 , 11 De Brandt-Daroff-oefeningen daarentegen zouden een goed alternatief zijn. Omdat positieduizeligheid de neiging heeft om uit te doven, zou verder het advies gegeven kunnen worden om precies die hoofdbewegingen die tot duizeligheid leiden, een aantal malen per dag te herhalen. Om deze redenen zouden opstellers van richtlijnen voor huisartsen dus de volgende afweging moeten maken alvorens tot een aanbeveling te komen: is de toepassing van een manoeuvre aan te bevelen en te implementeren die enerzijds slechts een enkele maal per jaar geïndiceerd is en waarbij het spontane beloop wellicht ook snel gunstig is, maar die anderzijds veilig is, geen kostbaar technisch instrumentarium vereist en uitsluitend aangeleerd behoeft te worden? Bij mij slaat de balans door naar adoptie van de aanbevolen techniek. De figuur op p. 1672 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 1998 is daarbij behulpzaam. 12