Plaatsbepaling van de dipslide in de dagelijkse huisartspraktijk

Inleiding

De gemiddelde huisarts ziet per jaar ongeveer 85 patiënten met een urineweginfectie. 1 Het aantal patiënten dat zich in de praktijk meldt met klachten die zouden kunnen wijzen op een urineweginfectie is echter een veelvoud daarvan. De huisarts moet kiezen uit verschillende diagnostische middelen om de diagnose urineweginfectie te stellen, zoals de anamnese, de nitriettest, de leukotest, het sediment en de urinekweek. Bij een typische anamnese is de kans op een urineweginfectie 60%. 2 Indien de huisarts alleen gebruikmaakt van de anamnese, behandelt hij 40% van de patiënten onterecht. De NHG-standaard adviseert verder onderzoek te doen alvorens te behandelen. De dipslide heeft in de herziene NHG-standaard Urineweginfecties een prominentere plaats dan het sediment gekregen, omdat het een gemakkelijk en betrouwbaar onderzoek zou zijn. 3 De dipslide heeft volgens de literatuur een goede sensitiviteit en specificiteit. 4, 5 In de regel zijn deze diagnostische kenmerken onder zo optimaal mogelijke omstandigheden gemeten, die in de dagelijkse praktijk lang niet altijd haalbaar zijn. Dat dit nadelige gevolgen kan hebben voor de validiteit van de uitslagen van urineonderzoek is inmiddels uit onderzoek gebleken. 6 De sensitiviteit en specificiteit van de dipslide waren lager als de uitslag niet door laboratoriumpersoneel maar door afdelingsverpleegkundigen of huisartsen werd afgelezen. 7, 8 In een ander onderzoek kwamen de uitslagen van dipslides afgelezen door laboratoriumpersoneel en doktersassistentes echter wel overeen. 9 Ook is weinig bekend over het juiste moment van aflezen: volstaat 24 uur of moet toch 48 uur worden gewacht? Gezien de verschillende conclusies en onzekerheden staat het niet op voorhand vast dat de dipslide in de dagelijkse praktijk net zo betrouwbaar is als in het laboratorium. We onderzochten daarom de volgende vragen:

• Wat is de validiteit van de dipslide in de huisartspraktijk ten opzichte van die in het laboratorium?
• In welke mate beïnvloedt de incubatietijd van de dipslide de validiteit?
• Wat is de validiteit van in de praktijk gangbare diagnostische trajecten inclusief het oordeel van de dokter?

Methode

Het onderzoek vond plaats in vijf huisartspraktijken in Limburg: twee gezondheidscentra, een groepspraktijk, een duopraktijk en een solopraktijk. Alle patiënten van twaalf jaar en ouder met klachten van een urineweginfectie, zoals frequente pijnlijke mictie, die de laatste drie maanden geen urineweginfectie hadden gehad werden geïncludeerd in het onderzoek. Zowel de huisartsen als de doktersassistentes konden patiënten includeren in het onderzoek. Om de dagelijkse gang van zaken zo min mogelijk te verstoren en de werkelijke situatie in de praktijk te bestuderen werd aan de huisartsen en de assistentes gevraagd te handelen zoals ze gewend waren. De enige uitzondering die hierop gemaakt moest worden was dat na afloop van een patiëntcontact de urine niet werd opgeruimd maar dat eerst twee dipslides in de urine werden gedompeld. De eerste dipslide werd in de broedstoof in de huisartspraktijk gezet en na 24 en 48 uur afgelezen. Het inzetten en beoordelen van de dipslides werd zoals gebruikelijk verricht en niet volgens afgesproken of getrainde procedures. Voor dit onderzoek werd gebruikgemaakt van de broedstoven die in de praktijken aanwezig waren. De gebruikte dipslide was de Uriline ^® van BioMerieux. Deze bevat een CLED-bodem voor alle soorten bacteriën en een McConkey-bodem voor gramnegatieve bacteriën. De tweede dipslide werd opgestuurd naar het laboratorium voor Medische Microbiologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht en daar gekweekt. Deze kweek in het laboratorium is gebruikt als referentietest. Reeds eerder bleek verzending van een dipslide geen nadelige gevolgen te hebben voor de validiteit van de uitslagen. Een aantal van meer dan 10 4 bacteriën/ml op ten minste een van beide voedingsbodems hebben wij – net als de herziene NHG-standaard – als positief beschouwd. Lange tijd is bij 10 5 bacteriën/ml gesproken van significante bacteriurie. 10 Onderzoeken wezen uit dat ook lagere concentraties kunnen passen bij een urineweginfectie. 11, 12 Een kweek die alleen huidflora bevatte, werd als negatief afgegeven. De nitriettest wordt positief genoemd bij een kleuromslag van de witte nitrietteststrip naar zwakroze tot roodpaars. Het sediment werd positief genoemd bij meer dan 20 bacteriën en/of meer dan 4 leukocyten per gezichtsveld bij een vergroting van 400 keer. 13, 14 Indien de patiënt na de behandeling terugkwam met klachten wijzend op een urineweginfectie werd deze procedure herhaald.

Als maat voor de validiteit van het urineonderzoek (nitriet, sediment, dipslide in de praktijk) werden de sensitiviteit en specificiteit bepaald en 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend. De sensitiviteit en specificiteit werden ook bepaald van het in de standaard aanbevolen diagnostische traject (nitriettest zonodig aangevuld met de dipslide). Deze berekening geeft het diagnostische traject immers beter weer dan die van de individuele testkarakteristieken aangezien dit traject voor veel patiënten opgaat en de dipslide alleen wordt toegepast op een geselecteerde groep patiënten, namelijk de groep met een negatieve nitriettest.

In dit onderzoek is ten slotte ook meegenomen wat de validiteit is van het oordeel van de huisarts over het al dan niet aanwezig zijn van een infectie. Voor dat doel werd aan de huisartsen gevraagd om – voordat de uitslag van de kweek in het laboratorium bekend was – aan te geven of er naar het eigen oordeel sprake was van een urineweginfectie.

Resultaten

In totaal werden 232 patiënten geïncludeerd: 83% vrouwen en 17% mannen. Van deze 232 patiënten werden 273 urinemonsters onderzocht. Een nitriettest en dipslide werden in alle gevallen bepaald; bij 112 gevallen werd geen sediment verricht. Van 5 monsters raakten de uitslagen kwijt. In het laboratorium gaven de resterende 268 urinemonsters bij een criterium van 10 4 bacteriën/ml 177 positieve kweken (66%) met de volgende bacteriestammen: Escherichia coli (55%), Klebsiella pneumoniae (9%), Proteus mirabilis (8%) en Enterococcus faecalis (7%). Bij de positieve dipslides werden in 20 gevallen 2 soorten bacteriën en in 3 gevallen 3 soorten bacteriën gekweekt. Bij 51 monsters (19%) was er contaminatie met huidflora en bij 4 dipslides (1%) van Candida albicans. Van de gecontamineerde monsters werden in de huisartspraktijk bij een criterium van 10 4 bacteriën/ml 13 dipslides als (fout-)positief afgelezen. Van de 4 dipslides met Candida albicans werden in de huisartspraktijk 2 dipslides als (fout-)positief afgelezen.

In alle praktijken werd de nitriettest als eerste test gebruikt. Deze had een sensitiviteit van 39% (95%-BI 32-46) en een specificiteit van 95% (BI 88-98) (zie tabel 1). Deze cijfers komen overeen met die uit eerdere onderzoeken. De sensitiviteit van de dipslide ingezet en na 24 uur afgelezen in de huisartspraktijk bedroeg 76% (BI 69-82); de specificiteit bedroeg 80% (BI 71-88). In totaal werden 204 dipslides ook na 48 uur afgelezen. Gevonden werd een sensitiviteit van 78% (BI 71-85) en een specificiteit van 77% (BI 65-86).

In tabel 2 is de validiteit weergegeven van het diagnostisch traject zoals voorgesteld in de herziene NHG-standaard. Het traject ‘nitriettest als eerste test, bij een negatieve uitslag gevolgd door de dipslide’ heeft een sensitiviteit van 81% (BI 74-86) en een specificiteit van 78% (BI 68-86). In de oude standaard werd het sediment aanbevolen na de nitriettest. De sensitiviteit van deze aanpak was 83% (BI 75-89) en de specificiteit 62% (BI 46-76). Indien bij de beoordeling van het sediment uitsluitend zou zijn gekeken naar bacteriën, dan zou bij de combinatie nitriettest en sediment de sensitiviteit 51% (BI 42-60) en de specificiteit 93% (BI 81-98) bedragen.

In tabel 3 is de validiteit van het oordeel van de huisarts weergegeven over het al dan niet aanwezig zijn van een urineweginfectie. De beslissing om te behandelen werd meestal genomen zonder de uitslag van de dipslide daarbij te betrekken. In 56 gevallen werd de uitslag van de dipslide wél betrokken in de beslissing. Dit waren gevallen waarbij de labuitslagen negatief waren en er toch een sterke verdenking bestond op een urineweginfectie of bij controle van de urine na een behandeling. De sensitiviteit van het oordeel van de huisarts bedroeg 82% (BI 76-88) en de specificiteit 57% (BI 46-67). Het percentage foutpositieve oordelen is daarmee vrij hoog (43%).

Beschouwing

Ofschoon de dipslide in de dagelijkse praktijk blijkt te voldoen is de validiteit lager dan in vorige onderzoeken onder de meest ideale omstandigheden is gemeten. Als vervolgonderzoek bij een negatieve nitriettest blijkt de dipslide in ons onderzoek een hogere validiteit te hebben dan het sediment. Van alle gevolgde trajecten (nitriettest en dipslide, nitriettest en sediment, oordeel huisarts) heeft het eerste de beste validiteit. Het aflezen van dipslides na 48 uur geeft nauwelijks een beter resultaat. Wij hebben de validiteit van de gebruikte tests ook bepaald voor een grenswaarde van 10 5. Op basis daarvan valt een voorkeur voor 10 4 of 10 5 bacteriën/ml als afkappunt niet te geven. Bij 10 4 als afkappunt is de sensitiviteit van de dipslide weliswaar iets hoger, maar de specificiteit lager.

Verklaring voor verschillen

Allereerst kan deze lagere sensitiviteit van de dipslide te maken hebben met de temperatuur van de urine of van de dipslide. Een te lage temperatuur remt de groei van bacteriën en verhoogt de kans op foutnegatieve uitslagen. De fabrikant adviseert de dipslides op kamertemperatuur te bewaren. Omdat voedingsbodems uitzakten bij kamertemperatuur werden de dipslides in de huisartspraktijken in de koelkast bewaard tot vlak voor gebruik. Mogelijk heeft dit de groei van bacteriën nadelig beïnvloed. Een tweede mogelijke verklaring betreft de kwaliteit van de broedstoof. We gebruikten de broedstoven die in de huisartspraktijk al aanwezig waren. Deze broedstoven bevatten geen temperatuurregeling en haalden mogelijk niet altijd de 37 °C. Ook dit kan leiden tot foutnegatieve uitslagen. Het lijkt ons in elk geval verstandig om in elke praktijk regelmatig de temperatuur in de broedstoof te controleren. Een derde verklaring kan zijn dat de dipslide moeilijker is af te lezen dan men denkt. Ervaring kan een rol spelen. Het geringe aantal assistentes dat aan ons onderzoek meedeed, maakte het niet mogelijk dit aspect te bekijken.

Praktische consequenties

Wat betekenen de resultaten voor het beleid van de huisarts bij urineweginfecties? De keuze voor de nitriettest als eerste test blijft onbetwist. Hoewel de validiteit van de dipslide onder dagelijkse omstandigheden lager is dan onder optimale omstandigheden is de dipslide toch het beste vervolgonderzoek. Van de 20 foutpositieve uitslagen bij een afkappunt van 10 4 was er in 13 gevallen sprake van contaminatie en in 2 gevallen van Candida albicans. De specificiteit valt wellicht te verhogen door de patiënt goed te instrueren en voor de dipslide alleen verse urinemonsters te gebruiken of urinemonsters die maximaal 24 uur in de koelkast zijn bewaard. 13, 15 De lage specificiteit (57%) van het oordeel van de huisarts vormt een probleem. Aannemende dat de huisarts alle patiënten behandelt bij wie een urineweginfectie aanwezig wordt geacht, betekent dit dat 21% (39 van de 185) van die gevallen onterecht behandeld wordt. Bij minder typische klachten neemt deze kans toe. Het diagnostisch traject (anamnese plus urine-onderzoek) levert daarmee in de praktijk te weinig op. Gelet op het hoge aantal verkeerde diagnoses valt niet uit te sluiten dat de huisarts vaak op basis van de klachten van de patiënt ook bij een negatieve uitslag van urine-onderzoek besluit te behandelen. Dit is simpel te verbeteren door consequent de uitslagen van de nitriettest en de dipslide te gebruiken. Daar staat echter weer tegenover dat daardoor het aantal ten onrechte niet behandelde patiënten toeneemt. Zo ontstaat een dilemma: wat weegt zwaarder, het niet behandelen van een doorgaans niet levensbedreigende aandoening of bijdragen aan een groeiend resistentieprobleem?

Conclusie

Hoewel de diagnostiek van urineweginfecties nog ver van optimaal blijkt, verbetert deze met het gebruik van de dipslide wel, met name omdat de gebruikelijke diagnostiek nauwelijks beter discrimineert tussen ‘ziek’ en ‘niet ziek’ dan de anamnese alleen. De prominente plaats van de dipslide in de herziene NHG-standaard lijkt gerechtvaardigd, maar verbetering van de randvoorwaarden (aanvullende instructies en kwaliteitscontrole) blijft nodig.

Dankbetuiging

De auteurs danken de deelnemende huisartsen en hun assistentes voor het verzamelen van de benodigde onderzoeksgegevens.