De medische beslissing: juist én zinnig?

Inleiding

Een theorie is nauwelijks een groter compliment te maken dan dat ze bijdraagt aan helderheid en eenvoud van denken. Voor de medische besliskunde lijkt dit op te gaan. Deze theorie, die in Nederland vooral populair werd door het in 1980 verschenen boek Principes van klinisch denken en handelen van de Deense internist Wulff, maakte een aantal dingen duidelijk. 1 Zo blijkt er veel meer onder het begrip ‘medische beslissing’ te vallen dan op het eerste gezicht lijkt. Ook het aanvragen van diagnostische tests is een beslissing. Zelfs het stellen van een anamnesevraag is een keuze waaraan een beslissing (tot het stellen ervan) voorafgaat. Ook blijkt het voor de kwaliteit van de beslissing van belang na te gaan welke factoren deze beslissing beïnvloeden, bijvoorbeeld de frequentie van voorkomen, ernst of behandelbaarheid van de ziekte. Het feit dat het een kanstheorie betreft, maakt duidelijk dat (on)zekerheid te kwantificeren is en dat 100% (tref)zekerheid nauwelijks voorkomt. Ten slotte maakt de theorie inzichtelijk dat keuzes mede gebaseerd (moeten) zijn op de kans op ziekte binnen een welomschreven populatie. Vooral dit laatste heeft meer inzicht gegeven in de relatie huisarts-specialist. Verschillen in keuzes bij diagnostisch onderzoek bijvoorbeeld werden niet langer geduid in termen van verschil in expertise, maar in termen van verschil in morbiditeitsaanbod en in taak en functie: uitsluiten versus aantonen van ziekte. Kortom, de besliskunde verschafte een taal waarin over medische beslissingen zinnig en helder te discussiëren viel. Tevens werd het gebrek aan kennis blootgelegd over factoren die de kans op ziekten bepalen. Dit gaf een krachtige impuls aan medisch-epidemiologisch onderzoek en wel in die mate, dat dit type onderzoek nu binnen de geneeskunde en zeker binnen de huisartsgeneeskunde bepalend is. 2

Er komen echter een aantal manco's in het gebruik van medisch-epidemiologisch onderzoek naar voren.

In de medisch-epidemiologische literatuur ligt het accent sterk op het empirisch aangetoonde verband tussen variabelen. Een verklaring hiervan aan de hand van een deugdelijk, tevoren opgestelde theorie blijft meer dan eens achterwege. Men schroomt bijvoorbeeld niet een verband te rapporteren tussen een laag cholesterolgehalte en een gewelddadige dood, zonder hieraan conclusies te verbinden over de oorzakelijkheid en zin van deze informatie. Verslagen van epidemiologisch onderzoek lijken soms op een heksenpot vol kronkelende correlaties, waar mogelijk ooit de geest uit op zal stijgen, soms echter buiten het bevattingsvermogen van de auteurs om.

Het hanteren van het besliskundig en epidemiologisch begrippenkader gaat lang niet iedereen gemakkelijk af. Hoewel elke arts bekend zal zijn met termen als sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde, blijkt het moeilijk daarmee te werken. De termen worden vaak – ook in de literatuur – verward of verkeerd gebruikt. 3 Bij een poging tot uitleg door experts aan de hand van de formule van Bayes, slaat meestal de wanhoop toe. De algebraïsche formule, hoewel inzichtelijk voor wiskundigen, blijkt hoofdbrekens op te leveren en is op zijn minst niet gebruiksvriendelijk. Door ons is al eerder een model aangereikt om in dit manco te voorzien. 4 Mensen denken gemakkelijker in beelden dan in formules. 5 Het theorema van Bayes in meetkundige vorm blijkt veel toegankelijker dan de algebraïsche formule. Uit figuur 1 is gemakkelijk af te lezen hoe (terecht en fout-)negatieve en positieve testuitslagen zich tot elkaar verhouden (de lengte van de lijnstukken), gegeven een bepaalde sensitiviteit, specificiteit en prevalentie. Tevens kan zichtbaar worden gemaakt hoe verandering van prevalentie leidt tot verandering in deze verhoudingen. Tijdens het lezen van een onderzoeksverslag zou de lezer een testdiagram kunnen tekenen om het betoog gemakkelijker te kunnen volgen. Tevens worden daarmee onjuistheden of ontbrekende gegevens in dat betoog opgespoord.

De beperkte toepasbaarheid in de medische praktijk

De epidemiologie is een vorm van populatiegeneeskunde. In het medisch-besliskundig model dat hiervan gebruikmaakt, wordt de kans op ziekte voor een individu afgeleid van de kans op ziekte voor een categorie personen die in enig opzicht overeenkomst vertoont met het individu in kwestie, bijvoorbeeld in leeftijd. Praktiserende artsen voeren in hun kritiek op protocollen of standaarden vaak aan dat de werkelijkheid in kwestie nu eenmaal vaak anders is. Men zou dit kunnen vertalen als: de persoon wijkt in meerdere (betekenisvolle) opzichten af van de populatie. Geen epidemioloog zal dit ontkennen, maar dergelijke opmerkingen verkrijgen doorgaans geen hogere status dan die van ‘kanttekening’. Een model waarin de relevante kenmerken van de persoon verdisconteerd zijn – bijvoorbeeld diens wijze van omgaan met gezondheid en ziekte – ontbreekt. Vraag een willekeurig arts een aantal casus te noemen waarin de wijze van presentatie van klachten door de patiënt bepalend was voor de beslissing ‘pluis-niet pluis’ en hij kan er moeiteloos een aantal noemen. 6 Een volgende kanttekening bij de medische besliskunde betreft de ‘platheid’ van het model. De ‘juistheid’ van een medische beslissing wordt voorgesteld als afhankelijk van de kans op ziekte en niet als afhankelijk van de zinvolheid van handelen in een bredere context. Of de beslissing bijdraagt aan de kwaliteit van leven of past binnen een goede omgang met gezondheid en ziekte speelt hierbij geen rol. Dit wordt treffend geïllustreerd in de discussie in H&W over systematische preventie bij hart- en vaatziekten. 7, 8 De bezorgdheid die sommigen hebben over medicalisering die zou ontstaan door opsporing van parameters van ongezondheid zonder dat er sprake is van klachten, wordt gehuld in een puur epidemiologische argumentatie. Blijkbaar wordt de zinvraag als te soft of te vaag ervaren.

Andere bronnen van kennis

Niet alleen wetenschap is een bron van (zinvolle) kennis; dit geldt ook voor ervaring met ziekte, ervaring met mensen, ervaring met een bepaalde mens. Een model waarin de medische beslissing centraal staat, zou dan ook meerdere bronnen van kennis moeten omvatten. In tabel 1 zijn belangrijke bronnen van kennis weergegeven die enerzijds het algemene en anderzijds het unieke betreffen.

Het algemene betreft wetenschap, dat wat generaliseerbaar is: ziekteleer, cohortkennis en onderzoeksbevindingen. Het unieke betreft de persoon van de patiënt, diens verhaal en datgene wat zich tussen arts en patiënt afspeelt. Het maken van onderscheid tussen deze soorten van kennen/kennis is overigens niet uniek voor de (huisarts)geneeskunde, maar is terug te vinden bij tal van filosofen (onder andere Van Melsen). 9 De aspecten links in tabel 1 hebben betrekking op feitelijke juistheid, de aspecten rechts op zinvolheid, zinnigheid, als tegenpool van zinloosheid en onzin. Rationaliteit, logica, navolgbaarheid horen niet alleen bij wetenschap, maar ook bij common sense: het gezond verstand; de ene vorm van kennen is geboren uit getoetste hypothesen (deductie), de andere uit gevolgtrekkingen gebaseerd op ervaringen (inductie). Ook deze polen zijn uitgebreid beschreven en geïllustreerd in de filosofie (Hume, Locke, Popper, Weber) en ook in de literatuur (De Montaigne, Shakespeare). 10, 11 Het gebruik van beide soorten van kennen, science én sense, leidt tot juiste én zinnige beslissingen. Een gezondheidszorg alleen gebaseerd op evidence-based medicine wordt onmenselijk en leidt tevens via overprotocollering tot bureaucratie. Gerichtheid op het individu zonder toepassing van wetenschappelijke principes leidt tot ondeskundig handelen, kwakzalverij en chaos.

De voorafkans vanuit verschillende kennismomenten belicht

Argumenten op grond van science en sense kunnen al dan niet met elkaar in tegenspraak zijn. Enkele diagnostische casus illustreren dit (uiteraard kunnen science- en sense-argumenten ook betrekking hebben op therapeutische beslissingen).

Casus 1

Udo Jansen, 20 jaar, komt zelden op het spreekuur. Hij is eerstejaars student en is zojuist met buikpijn naar huis gekomen van zijn bijbaantje als kelner in een restaurant. Hij wilde niet naar huis, maar zijn baas heeft hem gestuurd omdat hij er zo beroerd uitzag. Hij zegt niet veel en zit wat voorover. Nog vóór het onderzoek denkt u aan een appendicitis, zowel op grond van leeftijd en klachtenpresentatie (science), als op grond van zijn voorgeschiedenis en persoon: ‘hij komt niet met een wissewasje’ (sense).

Casus 2

Mevrouw Donders, 33 jaar, komt op het spreekuur met slikklachten, nader aan te duiden als globusgevoel. Mevrouw komt ongeveer eenmaal per maand, omdat ze met u afgesproken heeft dat ze zo af en toe zal komen ‘ter geruststelling’ in verband met carcinofobie. Ook nu denkt ze weer dat het kanker is. Op grond van leeftijd en anamneses (science) alsmede op grond van uw kennis van mevrouws angsten (sense) acht u de aanwezigheid van een larynxcarcinoom zeer onwaarschijnlijk.

Casus 3

De heer Driessen, 63 jaar, is het laatste jaar zeker vijftien maal met spoed gezien omdat hij vreesde voor een hartinfarct. Steeds bleek het achteraf om hyperventilatie te gaan. Deze keer, zo meldt zijn vrouw aan de telefoon, lijkt er geen uitstraling in de linkerarm, maar naar de kaken te bestaan. De pijn is meer drukkend van karakter dan voorheen. Mevrouw Driessen schat de situatie in als gelijk aan de vorige keren. De anamnese pleit nu meer dan voorheen vóór een infarct (science), de voorgeschiedenis (sense) ertegen.

Casus 4

Mevrouw Van Rooy, 65 jaar, komt op het spreekuur met buikpijn. Haar bezoek is zeer ongebruikelijk (sense). Ze is de laatste tien jaar misschien driemaal geweest en dan steeds met kleine traumata. Ze heeft nu buikklachten die zich op grond van anamnese en onderzoek niet als ernstig laten aanzien (science). De voorafkansen van science en sense zijn ook nu in tegenspraak.

Terug naar het testdiagram

Bij voorafkansen op ziekte gebaseerd op epidemiologische gegevens behoort een getal. Dat getal is nodig om te kunnen rekenen. In het testdiagram is het getal het punt tussen 0 en 100 (%) op de x-as, waar de loodlijn wordt getrokken. Dit science-getal is gebaseerd op het vóórkomen van de ziekte in een bepaalde populatie. Het sense-getal zal nooit bekend zijn. Het zal altijd om een niet te kwantificeren inschatting gaan. Daardoor valt er moeilijk mee te rekenen. Wat wel kan, is aangeven of de science-loodlijn op grond van sense-argumenten naar links of naar rechts moet worden geschoven, zoals aangegeven in figuur 2. ‘Onwaarschijnlijk’ wordt daardoor bijvoorbeeld ‘nog onwaarschijnlijker’. Voor casus 3 (loodlijn schuift naar links) kan dit tot gevolg hebben dat de klachten en symptomen eerder als fout-positief dan als terecht-positief worden geduid en dat de patiënt wordt gerustgesteld zonder verder onderzoek. Voor casus 4 zou het ontbreken van bepaalde symptomen eerder als fout-negatief dan als terecht negatief worden ingeschat, waarna aanvullend medisch onderzoek volgt. De winst van het gebruik van het diagram is vooral gelegen in de mogelijkheid sense-sciencedenken te verwoorden en te verbeelden.

Conclusie

Sinds jaar en dag worden medische beslissingen genomen op grond van science- en sense-argumenten, die de juistheid en zinnigheid van de beslissing bepalen. De opkomst van de epidemiologie en het ontbreken van een jargon voor de zinnigheid van medische beslissingen in een individueel ‘geval’ hebben geleid tot gevoelens van onmacht en frustratie bij artsen. Men voelt zich niet erkend in de argumentatie voor gemaakte keuzes. Veel reacties op tuchtzaken getuigen daarvan. Een bijkomend probleem is dat in individuele gevallen aan inschattingen van de kans op ziekte of van de zinvolheid van een interventie geen getal kan worden toegekend. Visueel weergeven van de richting waarin sense-argumenten de science-kans, -keuze of -beslissing beïnvloeden, is ons inziens een stap in de goede richting en een handvat voor een gesprek over wat een arts heeft bewogen tot een bepaalde denk- en handelswijze. Het doet recht aan wat er al lang is, maar nooit goed werd benoemd.