Subjectiviteit in richtlijnen

Hoewel richtlijnmakers, verzekeraars, politici en soms hulpverleners zelf aan richtlijnen een bijna onaantastbaar, religieus aureool toedichten, is de werkelijkheid anders. Het maken – en beoordelen van richtlijnen (zie pag 603 – is mensenwerk. Lang niet alle aanbevelingen berusten op bewijs, soms zijn ze er zelfs mee in tegenspraak. In een ingewikkelde maar slimme opzet onderzochten Raine et al. het effect van het subjectieve oordeel bij het formuleren van aanbevelingen.1 In Engeland gebruikt men bij het maken van richtlijnen vaak de nominale-groeptechniek. Het is een veel formelere consensusprocedure dan die in de NHG-Standaarden. De onderzoekers stelden 16 groepen samen, deels met alleen huisartsen, deels met huisartsen en ggz-professionals. De groepen moesten zich uitspreken over cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en korte psychodynamische interpersoonlijke therapie bij lage-rugpijn, het prikkelbaredarmsyndroom en chronische moeheid. Acht groepen kregen uitvoerige systematische reviews. Van alle 192 uitspraken was net de helft in overeenstemming met het aangedragen bewijs. Zelfs bij de groepen met het literatuuronderzoek was maar 60% van alle aanbevelingen in overeenstemming met die review. Groepen met alleen huisartsen deden het wat beter en als hulpverleners het gevoel hadden dat het bewijs overeenstemde met hun ervaring was dat – begrijpelijk – ook beter. In een begeleidend commentaar stellen Burgers en Van Everdingen dat het tijd wordt om in richtlijnen ook onzekerheid meer te tonen.2 De onderzochte methode is weliswaar anders dan die bij de NHG-Standaarden of CBO-consensus, maar de kern van het probleem is niet anders: het veld kan worden opgescheept met aanbevelingen die berusten op het subjectieve oordeel van een klein groepje deskundigen, waarbij het altijd de vraag blijft of een ander groepje niet weer iets anders zou bedenken. Optimisten hopen dat het voldoende is als er maar voldoende wijze mensen naar producten kijken, maar daar ben ik niet zo zeker van. Groepsdenken maakt blind. Waarom hebben we eigenlijk richtlijnen, zelfs als we die onzekerheid duidelijker benoemen? Is een mooi boekje met stukjes bewijs zoals Clinical Evidence niet genoeg? Dat lijkt me voldoende stof voor een pittig debat. (JZ)