Consultvoering van aios en ervaren huisartsen

Inleiding

In het curriculum van de huisartsenopleiding is veel tijd ingeruimd voor het onderwijs in consultvoering. Onderzoek naar de effecten van deze onderwijsinspanning heeft teleurstellende resultaten opgeleverd. Bij de eerste landelijke evaluatie van de driejarige huisartsenopleiding vond men met de MAAS-Globaal als scoringsinstrument geen significante verschillen tussen de consultvoering van beginnende aios, gevorderde aios en ervaren huisartsen.1 Deze uitkomst veroorzaakte een pittige discussie, die zich lijkt toe te spitsen op drie aspecten: de docent, de methode van consultvoering en het meetinstrument voor consultvoeringsvaardigheden.23 Juist dit laatste aspect prikkelde onze nieuwsgierigheid. Zouden we aan de hand van een andere benadering van de consulten wel verschillen vinden tussen beginnende aios en ervaren huisartsen? De MAAS-Globaal richt zich uitsluitend op het observeren van het gedrag van de arts,4 en werkt net als de RIAS (Roter interaction analysis system), een ander veelgebruikt meetinstrument,5 met van tevoren vastgestelde scoringscategorieën. Beide meetinstrumenten laten de details van de verbale interactie tussen arts en patiënt echter vrijwel buiten beschouwing doordat ze de interactie alleen op basis van videobeelden (of audio-opnamen) scoren, maar daarbij geen transcripties van het gesprek gebruiken. Daardoor wordt de gespreksvoering teruggebracht tot een aantal globale gedragscategorieën. Bovendien doet deze benadering de sequentiële structuur die gesprekken kenmerkt ernstig tekort, zoals we al in 1987 in dit blad hebben betoogd.6 De conversatieanalyse (CA) kijkt op een geheel andere wijze naar gesprekken en de consultvoering van huisartsen.7,8 Deze kwalitatieve, microanalytische methode analyseert het medisch consult niet aan de hand van scoringslijsten of door achteraf de deelnemers te interviewen, maar richt zich op de details van het gesprek in de spreekkamer van de huisarts.8 Omdat iedere uiting een reactie is op de voorgaande uiting, kan men de interactionele betekenis van die eerdere uiting bepalen aan de hand van de reactie daarop van de gesprekspartner. Dat maakt CA-analyses niet alleen zeer valide, maar garandeert ook een hoge betrouwbaarheid. Vanuit de praktijk zijn er aanwijzingen voor grote verschillen tussen beginnende aios en ervaren huisartsen op het punt van ‘adaptief gedrag’. Deze term verwijst naar het vermogen van de arts om zich aan te passen aan de patiënt. Hierbij kan men denken aan alle interactionele aspecten die ervoor zorgen dat er overeenstemming ontstaat tussen de gespreksdeelnemers, zoals de manier waarop veranderingen van onderwerp tot stand komen, gezamenlijke beurtconstructie of het gebruik van minimale responsen.9 Omdat het binnen het kader van dit onderzoek niet mogelijk is om in te gaan op alle interactionele verschijnselen die van invloed kunnen zijn op dit aanpassingsvermogen, hebben we besloten ons te richten op verbaliseringen.9 Dit zijn uitingen van een tweede spreker (de arts), waarin deze de informatie die de eerste spreker (de patiënt) eerder heeft gegeven op de een of andere manier herformuleert.

• In dit onderzoek richten we ons op de manier waarop ervaren huisartsen enerzijds en beginnende aios anderzijds hun interactionele adaptiviteit manifesteren door gebruik te maken van verbaliseringen. De deelvragen hierbij zijn:
• Welke typen verbaliseringen gebruiken ervaren huisartsen en aios in hun consulten?
• Verschillen ervaren huisartsen en aios in hun gebruik van deze verbaliseringen?

Methode

Wij verzamelden videoconsulten van ervaren huisartsen en huisartsen-in-opleiding om deze volgens de principes van de conversatieanalyse te bestuderen. Teneinde bias door sekseverschillen uit te sluiten, hebben we voor uitsluitend vrouwelijke deelnemers gekozen. Wij vroegen drie vrouwelijke huisartsenopleiders met veel praktijkervaring en de vier vrouwelijke leden uit een groep aios die net gestart waren met de huisartsenopleiding om hun medewerking. Bij de selectie van de consulten sloten we alleen consulten van patiënten met een nieuwe klacht in. Daarnaast hebben we gelet op de kwaliteit van de opname (verstaanbaarheid van de gespreksdeelnemers). Onduidelijke opnamen werden uitgesloten van de analyse. Van de geselecteerde consulten hebben we transcripten gemaakt. Hierin staat in detail hoe de interactie plaatsvindt.7 We hebben zowel de letterlijk uitgesproken tekst, als bijvoorbeeld overlap, pauzes en intonatieaspecten in de transcripten opgenomen.

Analyse

De conversatieanalyse is een kwalitatieve, gegevensgestuurde onderzoeksmethode waarmee men patronen in de interactie tussen mensen kan vaststellen. Het gegevensbestand van dit onderzoek bestaat uit alle fragmenten uit de transcripten waarin verbaliseringen van artsen voorkomen. Deze fragmenten hebben we vervolgens geanalyseerd door te kijken naar de positie, de vorm en de functie van de verbaliseringen binnen hun interactionele context. Met de positie van de uiting bedoelen we de positie ten opzichte van de voorgaande en volgende uiting(en). Zo neemt een vraag van een arts een eerste positie in en staat het antwoord van de patiënt daarop in de tweede positie. We kunnen dan spreken over een vraag-antwoordpaar, waarbij de vraag het eerste paardeel is en het antwoord het tweede. In het geval van verbaliseringen kan de vorm van de uiting variëren van een (bijna) letterlijke herhaling tot een complete herformulering. De functie van de verbalisering kunnen we bepalen aan de hand van de positie, vorm en context waarbinnen deze functioneert. Zo blijkt de arts een verbalisering bijvoorbeeld ter bevestiging of ter verifiëring te gebruiken. Op basis van de analyse hebben we de verbaliseringen nader getypeerd. Vervolgens hebben we door middel van een kwantitatieve vergelijking geanalyseerd of ervaren huisartsen en aios verschillen in het gebruik van bepaalde typen verbaliseringen. We beschouwen verschillen als betekenisvol bij minimaal 15% verschil tussen de gemiddelden.

Resultaten

Van de drie huisartsenopleiders konden we over 9 videoconsulten beschikken. Deze huisartsen hadden gemiddeld 28 jaar praktijkervaring – ze waren allen nagenoeg voltijds werkzaam in de praktijk. De vier aios hadden een gemiddelde leeftijd van 32 jaar. Van hen hebben we 9 videoconsulten geselecteerd, gemaakt voor het einde van het eerste kwartaal van hun eerste opleidingsjaar. De 9 consulten van de ervaren huisartsen hadden een gezamenlijke tijdsduur van 56 minuten (gemiddeld 6 minuten en 13 seconden per consult), de 9 consulten van de aios besloegen gezamenlijk 103 minuten (gemiddeld 11 minuten en 27 seconden per consult). In de gegevens troffen we in totaal 157 verbaliseringen van ervaren huisartsen en aios aan. Deze vormden het gegevensbestand aan de hand waarvan we de analyses hebben uitgevoerd.

Verbaliseringstypen

In de gegevens kunnen we vijf verschillende typen verbaliseringen onderscheiden. We zullen deze hier kort toelichten.

• Met een verbalisering in een tweede paardeel (dat wil zeggen in een beurt die een reactie is op een voorafgaande beurt, het eerste paardeel) bevestigt de arts informatie die de patiënt geeft door deze, direct erop volgend, te herhalen. Vaak gaat het hier om vraag-antwoordparen:

Patiënt: oké, en is dat een specialist? Arts: dat is een specialist, voor schoenaanpassingen.

• Met een verbalisering als derdepositieafsluiter (dat wil zeggen na een tweede paardeel, waarmee het betreffende paar wordt afgesloten) ontstaat er overeenstemming tussen arts en patiënt. De arts herformuleert direct informatie die de patiënt geeft. De verbalisering volgt nu niet op een eerste, maar op een tweede paardeel:

Arts: heb je ook koorts gehad? Patiënt: niet dat ik whehet. Arts: niet dat je verder weet.

• Een verbalisering als continuer is een uiting van de arts terwijl de patiënt nog aan het woord is. De arts geeft hiermee aan te horen wat de patiënt zegt en/of moedigt deze aan om door te vertellen:

Arts: en wanneer is dat begonnen? Patiënt: dat is begonnen omdat ik deze meer belast[te om deze Arts: [gewoon door de belasting] Patiënt: later ook moest ontzien.

• Met een formulation 10 verifieert de arts zijn interpretatie van wat de patiënt heeft gezegd door die bijdrage samen te vatten (kern) of te herformuleren (conclusie). De patiënt moet reageren door in te stemmen of door de formulation af te wijzen:

Patiënt: ja, daar doet het pijn. Arts: hier is ut gevoelig. Patiënt: ja. De concluderende formulations bevatten een inhoudelijke verandering ten opzichte van de oorspronkelijke uiting. Deze verandering kan de volgende functies vervullen: afzwakking (zoals in bovenstaand fragment), versterking, specificering en/of uitbreiding ten opzichte van de oorspronkelijke uiting van de patiënt.

• Gesprekstructurerende verbaliseringen vervullen nog een andere functie. De arts grijpt ermee terug op een onderwerp dat eerder in het gesprek al aan de orde is geweest:

Patiënt: en dan met die neus, ik weet niet wat ik daar verder aan doen moet. Arts: ja, duidelijk. (pauze) u vertelde, ook veel last van hoesten, Patiënt: ja.

De eerste drie typen lijken vooral een registrerende functie te vervullen. Met verbaliseringen die dicht bij de oorspronkelijke uiting van de patiënt blijven, registreert de arts wat de patiënt zegt, maar behoeft hij geen reactie daarop.11 De formulations projecteren echter niet alleen een reactie van de patiënt (instemming of afwijzing), waarmee ze een verifiërende functie vervullen, maar de concluderende formulations lijken ook informatie die de patiënt geeft meteen verder uit te werken. Formulations in het huisarts-patiëntgesprek hebben niet de functie om de asymmetrie in de relatie tussen de gesprekdeelnemers naar voren te brengen, zoals in veel andere institutionele settingen wel het geval is.1213 Met begripsverifiërende en uitbreidende formulations tonen deelnemers juist hun oriëntatie op elkaar. Het laatste type verbalisering heeft een gesprekstructurerend karakter. Ze onderscheidt zich van de andere typen doordat de afstand tussen de oorspronkelijke uiting van de patiënt en de verbalisering van de arts relatief groot is.

Vergelijking

De in de gegevens aangetroffen typen verbaliseringen hebben we kwantitatief met elkaar vergeleken. Het gegevensbestand bestaat in totaal uit 157 verbaliseringen, waarvan 85 afkomstig zijn van ervaren huisartsen en 72 van aios. In tabel 1 hebben we deze getallen omgezet naar het aantal verbaliseringen dat de artsen per 10 minuten leveren. Nu is te zien dat ervaren huisartsen relatief veel vaker gebruikmaken van verbaliseringen (2,2 maal zo vaak). Vervolgens hebben we het gebruik van de verschillende typen verbaliseringen door ervaren huisartsen en aios bekeken. De resultaten daarvan staan in tabel 2. In de laatste kolom staat hoeveel verbaliseringen aios leveren in de totale tijd waarin ervaren huisartsen dit doen. De resultaten laten zien dat aios meer gebruikmaken van derdepositieafsluiters (type 3) en gesprekstructurerende verbaliseringen (type 5), terwijl de ervaren huisartsen meer bevestigende tweede paardelen en continuers (type 1 en 2), maar vooral meer formulations gebruiken (type 4). De aios zetten verbaliseringen dus vaker in als registrerend (vooral als derdepositieafsluiter) en gesprekstructurerend middel. Dit in tegenstelling tot de ervaren huisartsen, die formulations (type 4) gebruiken als middel om interpretaties te verifiëren en informatie eventueel direct verder uit te werken. De [figuur] bevat een fragment waarin zichtbaar wordt op welke manier ervaren huisartsen verbaliseringen inzetten om tot overeenstemming met de patiënt te komen.

Beschouwing

Artsen blijken verschillende typen verbaliseringen in te zetten die een registrerende, gesprekstructurerende, verifiërende en/of uitbreidende functie vervullen. De registrerende verbaliseringen maken de informatie die de patiënt geeft tot gezamenlijke kennis. Wanneer een arts wil aansluiten bij de patiënt zal hij diens informatie echter niet alleen moeten registreren, maar ook moeten gebruiken om het gesprek richting te geven. Hij vertoont zo interactioneel adaptief gedrag ten opzichte van de patiënt. De ervaren huisartsen doen dit meer dan de aios door gebruik te maken van (concluderende) formulations. In plaats van een nieuwe vraag te stellen, integreert de arts de door de patiënt gegeven informatie in een formulation. Wanneer er sprake is van langere reeksen van opeenvolgende formulation-beslissingsparen, waarin de arts uitbreiding op uitbreiding levert door steeds de informatie die de patiënt geeft te verbaliseren, construeren de participanten stapsgewijs gezamenlijk informatie en werken deze nader uit. Zo exploreren ze gezamenlijk de klacht van de patiënt (zoals in het gespreksfragment in de [figuur] te zien is). Het lijkt erop dat ervaren huisartsen beter in staat zijn de richting van het gesprek aan te passen aan de informatie die de patiënt op een bepaald moment geeft. De aios registreren de informatie vaak wel, maar doen er meestal niet direct iets mee. Dit wijst erop dat aios zich interactioneel wel oriënteren op de patiënt, maar nog veel minder dan ervaren huisartsen in staat zijn zich ook interactioneel aan te passen aan de patiënt. Ervaren huisartsen lijken minder vast te houden aan een vaststaande structuur. Ze doorlopen wel de verschillende fasen van het medisch consult (vraagverheldering, anamnese, onderzoek, diagnose, advisering), maar spelen tevens direct in op informatie die de patiënt geeft. Aios lijken juist meer georiënteerd op de structuur van het gesprek. Ze spelen minder makkelijk in op (extra) informatie die de patiënt geeft. Dit blijkt ook doordat gesprekstructurerende verbaliseringen in consulten van aios relatief vaak voorkomen. Pas op het moment dat de aios daar aan toe is, komt een bepaald onderwerp aan de orde. Uit ander onderzoek blijkt dat het probleemoplossend gedrag van een novice verschilt van dat van een expert. De fase van novice kenmerkt zich door kennisvergaring, -verrijking en verfijning.14 De aios is sterk georiënteerd op ziektescripts (die een bepaalde structuur bevatten). Bij ervaren huisartsen lijkt medische basiskennis samengesteld te zijn uit en geïntegreerd met de kennis van de ziektescripts. Zij kunnen hier flexibeler mee omgaan. Doordat de ervaren huisarts de structuur van het medisch consult meer aanpast aan wat de patiënt ter sprake brengt, kan het gesprek soepeler verlopen. De aios die zich strikt lijkt te houden aan een vragenlijst die hij voor zichzelf afwerkt om tot een diagnose te kunnen komen, past zich minder aan de patiënt aan en zal daardoor wellicht langere tijd nodig hebben om tot een diagnose te komen.

Sterkte-zwakteanalyse van het onderzoek

Dit is de eerste keer dat er met de conversatieanalyse als meetinstrument gezocht is naar verschillen in consultvoering tussen aios en ervaren huisartsen. De conversatieanalyse heeft een aantal voor- en nadelen ten opzichte van meetinstrumenten als de Maas-Globaal en RIAS. Conversatieanalytici nemen de interactie tussen arts en patiënt als uitgangspunt, waardoor ze de werkelijkheid van het medisch consult op een andere manier zichtbaar maken, dan wanneer men van tevoren vastgestelde scoringscategorieën gebruikt.15 De Maas-Globaal en de RIAS kunnen de subtiliteiten rondom verbaliseringen dan ook niet zichtbaar maken. Binnen de conversatieanalyse codeert men tekstfragmenten niet, maar beargumenteert men patronen rondom een bepaald verschijnsel die zich in de gegevens manifesteren, op basis van een systematische verkenning van een groot aantal gevallen en met gebruikmaking van voorbeelden. Hoewel de gevonden verschillen in dit onderzoek sterke aanwijzingen vormen voor systematische verschillen tussen ervaren huisartsen en aios, is een herhaling van het onderzoek met een grotere steekproef van artsen gewenst om dit te bevestigen. De microanalyse van transcripten is echter zeer tijdrovend, waardoor het lastig is met grote gegevensbestanden te werken. Ook wat betreft de aard van de onderzoeksgegevens moeten wij nog enkele kanttekeningen plaatsen. Zo is het te verwachten dat de ervaren huisartsen de patiënten al eerder hadden ontmoet, terwijl dat voor de aios minder waarschijnlijk is. Dit kan van invloed zijn geweest op de manier waarop zij de patiënt interactioneel tegemoet traden. We vinden voor die veronderstelling overigens geen aanwijzingen in de gegevens. Ten tweede betreffen de geanalyseerde gegevens alleen lichamelijke klachten. Dit was geen selectiecriterium om psychosociale klachten uit te sluiten en is dus gebaseerd op toeval. Toch kan het zijn dat artsen zich anders gedragen als de patiënt een psychosociale klacht heeft. Voor deze klachten bestaan minder vaststaande ziektescripts, wat van invloed kan zijn op het gebruik van verbaliseringen.

Conclusie

Met de MAAS-Globaal als meetinstrument heeft men geen significante verschillen gevonden in consultvoeringsvaardigheden van beginnende en ervaren huisartsen. Met dit onderzoek hebben wij aangetoond dat dit met behulp van de conversatieanalyse als onderzoeksmethode wel degelijk mogelijk is. Omdat wij ons slechts op één interactioneel fenomeen hebben gericht (de verbaliseringen) is er op dit gebied waarschijnlijk nog veel meer mogelijk voor conversatieanalytici. De resultaten van conversatieanalytisch onderzoek kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het onderwijs in consultvoering. Het herkennen van verschillende typen verbaliseringen in consulten en de effecten die ze teweegbrengen, kunnen de aios inzicht geven in het fenomeen van de interactionele adaptiviteit.4 De individuele aios wordt zich zo bewust van zijn uitingen en gedrag, en het effect daarvan op de communicatie. Bovendien wordt zo ook duidelijk op welk punt in zijn ontwikkeling hij zich bevindt. Men kan de ontwikkeling van de huisarts volgen door gedurende de opleiding, en idealiter ook daarna, geregeld vanuit conversatieanalytisch perspectief opnamen van consulten te bekijken en te analyseren. Waarschijnlijk zal een aios echter eerst door voldoende ‘exposure’ vertrouwd moeten raken met ziektescripts, wil hij zich minder op de structuur van het consult kunnen richten en beter aansluiten bij de patiënt.